十二指肠溃疡（胃疡)的治疗

　　【概述】：

　　十二指肠溃疡是消化道的常见病，属中医“胃疡”范畴，一般认为是由于大脑皮质接受外界的不良刺激后，导致胃和十二指肠壁血管和肌肉发生痉挛，使胃肠壁细胞营养发生障碍和胃肠粘膜的抵抗力降低，致使胃肠粘膜易受胃液消化而形成溃疡，目前有人认为是幽门螺杆菌感染所致，溃疡常为单个性，但也有多个溃疡，胃和十二指肠球部溃疡，同时存在时称复合性溃疡。临床最常见十二指肠球部溃疡，当胃酸长期持续过多，积存在十二指肠球部（十二指肠的入口处）时，就容易损害黏膜导致溃疡发生。

　　【症状及体征】：

　　1.疼痛：

　　疼痛是十二指肠溃疡病的典型症状。一些病人没有疼痛，只是感觉上腹不适。少数病人可以完全没有症状，即所谓无症状性溃疡病。呕血和黑便也是提示溃疡的征象，也有见溃疡病的首发症状是急性穿孔。

　　疼痛的部位：

　　十二指肠溃疡病的疼痛位于剑突和脐之间，多在上腹部，靠近中线的任何一侧，通常是右侧。疼痛的范围往往非常局限，病人常可用一、二个手指明确指出疼痛区域，直径约在2～10cm之间。

　　一些十二指肠溃疡病病人的疼痛部位可以不典型。有时疼痛的原发部位在右上腹而不在上腹部靠近中线处，这多见于球后十二指肠溃疡或累及肝脏、胰腺、胆囊或胃肝网膜的穿透性溃疡。偶尔，疼痛在背部中线T7～T12之间，而上腹部疼痛极为轻微或缺如。这一部位的疼痛最常见于溃疡的向后穿透。个别十二指肠溃疡病病人的疼痛位于脐部以下，在右下腹部。对于这样一个不寻常的疼痛部位的出现原因，现在还缺乏满意的解释，它可能是胃回肠反射增强伴回盲括约肌运动功能障碍的结果。

　　放射区：

　　十二指肠溃疡的疼痛可以自上腹中线向其他部位，如背部、肋缘和胸部放射。疼痛的放射取决于以下几个因素：

　　①刺激的强度：刺激增强时可以出现放射痛，最常见的刺激增强的原因是溃疡向纵深穿透和溃疡周围具有明显的炎性反应。

　　②病人的敏感性：病人对疼痛的敏感性增加时可以出现广泛的放射痛。

　　③溃疡与其他器官的接触和黏连：疼痛自上腹部向背部放射常常提示溃疡穿透到浆膜并和胰腺黏连。溃疡穿孔并与肝脏和胆囊黏连时，疼痛向右上腹部和背部放射。

　　疼痛的性质和强度：

　　十二指肠溃疡病人的疼痛性质和强度变化很大。病人的感受可以不是真正的疼痛，而是一种“压迫感”、“堵胀感”和“烧灼感”。有时病人的感觉很难和饥饿相鉴别。无并发症的病人即使感到疼痛，往往不是剧痛，而是“隐痛” 和“钝痛”。

　　十二指肠溃疡病病人的疼痛性质和强度受一些因素的影响。溃疡的大小影响较小。和胃酸的水平也没有明确的关系。病人的痛阈和对疼痛的反应性这两个因素影响较大，它们在很大程度上改变溃疡病疼痛的性质和强度。痛阈因人而异；对疼痛的反应性，不但人与人之间有很大差别，即在同一病人，不同时间亦大不相同。浆膜受累是一个重要因素，溃疡穿透至浆膜时，疼痛剧烈而持久。并发症的发生常常改变溃疡病疼痛的性质和强度。例如，出血后疼痛常常缓解，急性穿孔时疼痛极为剧烈，发生梗阻时典型的空腹疼痛常常被上腹胀满感或痉挛性疼痛所取代。

　　疼痛的节律性：

　　十二指肠溃疡病疼痛的另一特征就是和进食有固定关系。疼痛往往发生在胃处于空虚状态时，即上午11：00时，下午16：00时左右，进餐后消失。因此，十二指肠溃疡病的疼痛发生于餐前。餐后疼痛消失是酸被食物缓冲的结果。夜间痛很常见，病人常常在凌晨1：00～2：00时因疼痛而醒来，稍进食物或服抗酸药即可缓解。疼痛很少发生在清晨起床时。十二指肠溃疡病病人的胃分泌一般在夜间达到顶峰，高峰在凌晨1：00～2：00时，其后胃分泌减少。在清晨6：00～7：00时达最小值水平。这可能是十二指肠溃疡病病人常见夜间痛，且常在夜间1：00～2：00时痛醒的原因。

　　如十二指肠溃疡病病人在溃疡发作时失去其既往的疼痛节律则应视为一不良的征兆，它多表示溃疡向深部穿透累及浆膜。或具有并发症，如穿孔、梗阻的发生。十二指肠溃疡病伴发慢性胃炎时，疼痛亦缺乏典型的节律特征。

　　疼痛的周期性：

　　这是十二指肠溃疡病的另一特征性表现。所谓周期性系指十二指肠溃疡病的症状逐天出现，持续数天、数周或数月而后缓解，缓解数月至数年后又行复发。十二指肠溃疡病的复发常常在春季和晚秋，整个冬季都在复发也并不少见。大多数病人在夏季感觉良好。对于这样一个十二指肠溃疡病复发的季节因素，现尚无合理的解释。十二指肠溃疡病的周期性特征与胃分泌水平没有肯定的关联。世界各个地区均有十二指肠溃疡病的发病，从而排除了气候因素的影响。除季节因素以外，其他常见的复发因素有疲劳、情绪紧张、焦虑、呼吸道感染、饮食失当、纵酒、应用致溃疡药物等。随着时间的推移，溃疡疼痛的发作在频度、严重程度和持续时间上均有所增加;病人可以几乎每天都有明显的疼痛。这种周期性的消失多见于穿透性和梗阻性溃疡。然而也有一些病人，复发逐渐减少，严重程度逐渐减轻，最后疾病完全治好。

　　疼痛的长期性：

　　十二指肠溃疡病具有反复发作和自然缓解的特点，因此疾病持续时间较长。多数病人就医时已有数月、数年，甚至20～30年以上的病史。

　　疼痛的原因：

　　十二指肠溃疡病的疼痛系胃内容中的盐酸引起。酸引起化学性炎症。从而降低了溃疡边缘和基底部神经末梢的痛阈。血管充血进一步使痛阈降低。在无并发症的溃疡病，疼痛属于真性内脏痛，疼痛感觉来自病变处，经内脏神经传至中枢神经系统。动力异常、蠕动增强或胃内压增高都不是溃疡疼痛的原因，然而蠕动增强或肌肉痉挛可使疼痛加重。应用抗毒蕈碱药物后疼痛消失不能归因于迷走神经的抑制或胃肠动力性的降低，而是由于胃排空延缓从而盐酸不能达到溃疡所致。

　　2.其他症状：

　　在多数十二指肠溃疡病病人，上述典型的溃疡疼痛是主要的症状。然而十二指肠溃疡病人还可出现一些其他症状。现择其重要者，简述如下：

　　(1)反酸和泛口水：一些十二指肠溃疡病病人可以反复反流上来大量不含有食物的酸性胃液，称为反酸。十二指肠溃疡病病人还可有泛口水，即口中迅速涌出大量水样唾液，这是迷走神经活动度增强的表现。

　　(2)烧心：即胸骨后烧灼感，是溃疡病病人极为常见的症状。它的发生可能是酸性胃液反流至食管造成刺激，也可能是反射性食管痉挛的结果。烧心时有时有酸性胃液反流至口腔。

　　(3)食欲和体重：十二指肠溃疡病病人，食欲通常良好，而且往往由于频繁进食以缓解疼痛，体重常常增加，然而发生慢性十二指肠梗阻时，体重可以减轻。

　　(4)结肠症状：不少十二指肠溃疡病病人伴有肠易激综合征。这些病人可以表现为便秘和左下腹痛。疼痛呈持续性或绞痛性，排便后缓解。

　　(5)贫血症状：十二指肠溃疡病病人有时因溃疡慢性失血而导致贫血和力弱。

　　无并发症的十二指肠溃疡病病人体征贫乏，即使在活动期，体格检查亦可无阳性发现。常见的阳性体征是上腹部，特别是中线右侧有限局性轻压痛。在穿透性溃疡周围有较多的炎性反应时，压痛范围可能较大，甚至出现腹肌紧张，并且可以在上腹部触到具有压痛的包块。活动性胃和十二指肠溃疡病，特别是伴有后壁封闭性穿孔病例，分别在胸椎10、11或12棘突的左侧和右侧出现压痛点。活动性胃和十二指肠溃疡病病人还可分别在左侧和右侧臀部出现压痛点。相似部位的压痛点也可出现于上腹部的其他疾病，如胆囊疾病的急性发作，因此诊断意义较小。

　　典型的节律性、周期性上腹部疼痛是诊断溃疡病的重要依据，但要注意有10%以上的溃疡病人可无症状。此外，慢性胃炎病人虽有类似溃疡病的上腹疼痛症状但无溃疡。疼痛发作可持续几天至几周或几个月。症状易于复发的，十二指肠溃疡常无痛复发或发生合并症。缓解周期通常是几个月或几年，几乎经常长于发作痛的时间。然而在一些患者疼痛是更为侵袭性的，症状频繁和持续发作或发生并发症。溃疡疼痛性质的改变可能是产生合并症的信号。例如溃疡疼痛变成持续性，不再为食物或抗酸药物所缓解，或放射至背部，可显示穿透(常向后穿透至胰腺)。

　　许多活动性十二指肠溃疡没有溃疡症状。用内镜上消化道检查显示近半数的十二指肠复发溃疡是没有症状的。内镜检查亦显示在溃疡活动，症状缓解和溃疡愈合间缺乏良好的相互关系。没有溃疡疼痛并不能排除十二指肠溃疡。十二指肠溃疡是急性或慢性胃肠出血，胃出口梗阻或溃疡穿孔的潜在原因。

　　X线钡餐检查见十二指肠龛影可作为十二指肠溃疡诊断依据。内镜检查是最重要的诊断方法，活检胃窦黏膜组织可作HP检查。胃酸测定在诊断胃素瘤有意义，但对十二指肠溃疡的诊断作用不大。

　　【治疗】：

　　1.一般处理：患者应禁烟酒和对胃肠有刺激性的食物及药物，如咖啡、类固醇激素等。治疗期间应软食，少食多餐，生活有规律，并适当休息。

　　2.药物治疗：

　　临床上常用“四联疗法”治疗此病，具体方法有：

　　㈠

　　阿莫西林1 g，一日2次；

　　康复新液1O ml，一日3次；

　　雷尼替丁0.15 g，一日2次（清晨及睡前服用）；

　　痢特灵0.1 g，一日3次，联用7天。

　　㈡ 洛赛克0.2 g，一日3次；

　　阿莫西林1 g，一日2次；

　　康复新液1O ml，一日3次；

　　痢特灵0.1 g，一日3次。

　　㈢ 泮立苏0.04 g，一日2次；

　　阿莫西林1 g，一日2次；

　　呋喃唑酮0.l g，一日2次；

　　三联治疗7天后，继续单用泮立苏0.04 g，一日1次，连服3周，口服康复新液10 ml，一日3次，共4周；

　　针对幽门螺旋杆菌感染所致溃疡有很好疗效。

　　㈣ 康复新液1O ml，一日3次

　　托拉唑片0.04 g，一日1次；

　　克霉素0.5 g，一日2次；

　　阿莫西林1 g，一日2次；

　　治疗难治性溃疡。

　　㈤ 兰索拉唑0.015 g，阿莫西林1 g，一日2次；

　　痢特灵0.1 g加康复新液1O ml，一日3次；

　　联用7 天后改用兰索拉0.015 mg，一日2次，加康复新液1O ml，一日3次，联用28天。

　　收效良好。

　　其他常用药物：

　　(1)H2受体拮抗剂：是治疗溃疡病的主要药物。可用甲氰咪胍（西咪替丁）、雷尼替丁、法莫替丁等药物治疗。(2)H+-K+ATP酶（质子泵）抑制剂：以奥美拉唑（洛赛克）为代表，是目前新的和抑酸作用最强的药物，并具有黏膜保护和抗幽门螺旋杆菌的作用。与H2受体拮抗剂相比，奥美拉唑对缓解疼痛的效果出现得更快，溃疡愈合率更高。(3)抗幽门螺杆菌（Hp）治疗：对幽门螺旋杆菌有明确抑制或杀灭作用的药物主要有铋剂、甲硝唑或替硝唑、阿莫西林、克拉霉素、四环素、呋喃唑酮等。杀灭幽门螺杆菌并可提高疗效和防治复发。但目前尚无单一药物可有效根除，二联用药根除率也不高，故目前主张三联用药。(4)保护胃粘膜促进溃疡愈合的药物：此类药物有康复新液、硫糖铝和胶体铋。(5)抗胆碱能药物能抑制乙酰胆碱对毒蕈碱受体的作用，减少胃酸分泌，但不如H2受体拮抗剂有效，目前已不是治疗溃疡病的先选药物，仅作为辅助治疗，如吗丁啉、丙谷胺、前列腺素。

　　以上药物在溃疡愈合后如不维持治疗或停止用药容易复发，溃疡不仅需要修复缺失的黏膜还属需要修复与重建黏膜下结构，包括坏死组织的清除，基底肉芽组织和血管生长以及单层柱状上皮的生长等，溃疡愈合再生黏膜微循环的质量决定了溃疡愈合质量。而溃疡愈合质量与溃疡复发密切相关。