胃溃疡（胃脘痛）的治疗

　　【概述】

　　胃溃疡是消化系统常见疾病，是指发生于贲门与幽门之间的炎性坏死性病变。

　　局限性组织缺失，可累及黏膜，黏膜下层和肌层，愈后留有瘢痕。

　　【症状及体征】

　　胃溃疡的临床表现与十二指肠溃疡有些相似，但又有自身特殊性。

　　1.临床特征，胃溃疡的临床表现有3个特征：

　　①慢性过程。少则几年，多则10余年或更长。

　　②周期性。病程中常出现发作期与缓解期交替出现。

　　③节律性。疼痛表现为餐后痛，餐后半小时疼痛开始，至下一次餐前消失，周而复始。

　　胃溃疡的症状主要表现为腹痛：伴或不伴呕吐、恶心、反酸、嗳气等症状。但也有不少病人以胃溃疡的各种并发症如穿孔、出血、幽门梗阻为首发症状。

　　2.临床症状与体征：

　　（1）上腹部隐痛不适：胃溃疡的疼痛是一种内脏性质的疼痛，体表定位不确切，同时疼痛多不剧烈，可以忍受，表现为烧灼样痛，隐痛不适等。活动期具有节律性，表现为餐后痛，随着病理的发展具有周期性和季节性特点。贲门附近的溃疡还可表现为胸骨后烧灼感和左胸部疼痛。当溃疡发生穿透，表现为疼痛程度加重，向背部放射或背痛，同时有夜间痛等表现，当疼痛性质和节律性发生改变时，还应警惕恶变的可能。

　　（2）恶心、呕吐：无幽门梗阻而发生呕吐多提示溃疡处于活动期，呕吐为间歇性。频繁呕吐多提示幽门梗阻。

　　（3）反酸、嗳气、腹泻：反酸亦提示溃疡可能处于活动期。

　　（4）出血、穿孔：发生出血、穿孔后都有其特殊的临床表现。①出血：溃疡基底部穿破血管为出血的主要原因。血管受损破裂出血，表现为吐血、大便带黑便，部分患者出血前疼痛加重，出血后腹部疼痛减轻。出血量取决于溃疡部位、损伤血管程度、凝血情况，出血量少而速度慢，大便出现隐血，出血量大则出现黑便和呕血。②穿孔：是溃疡病常见的并发症，原因是溃疡过深，吃饭过饱，粗糙食物摩擦，剧烈咳嗽等。

　　（5）体征：缓解期一般无阳性体征。活动期只有上腹部轻压痛。但应注意行肛查和检查魏尔啸淋巴结有无肿大，应与胃癌相鉴别。

　　1.临床特点：餐后2h出现深在的上腹痛，通常无异常体征。

　　2.辅助检查：胃溃疡的诊断主要依靠病史症状、胃镜加活检、钡餐检查。另外胃酸测定、血清胃泌素测定、血清钙测定也有一定的诊断和鉴别诊断意义。近年随着电子胃镜的应用，胃溃疡的诊断符合率极高。

　　【中医】

　　胃溃疡常表现为疼痛，性质常为隐痛、烧灼样痛、钝痛、饥饿痛或剧痛，可为碱性药物所缓解，可伴有嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐等，重者可伴有消瘦贫血等。胃溃疡及时治疗是可以治好的，其得不到及时治疗或有诱发因素导致出血或穿孔。

　　胃溃疡在中医里属“胃脘痛”、“肝胃气痛”、“心痛”、“吞酸”等范畴。民间多称为“心口痛”、“胃气痛”、“胃痛”、“饥饱痨”等。可分为：脾胃虚寒，胃阴不足，肝胃不和，淤血停滞等症型。治疗当以通降和胃，疏肝和胃等为原则，采取相应的药物治疗。反复发作的节律性上腹痛为临床特点，常伴有饥饿不适、嗳气、泛酸、灼热、嘈杂等感觉，或餐后定时的慢性中上腹疼痛，甚至还有恶心、呕吐、呕血、便血。胃镜检查在胃壁局部有圆形、椭圆形慢性溃疡。机体的应激状态、物理和化学因素的刺激、某些病原菌的感染都可引起胃溃疡病。可发生于任何年龄，以45-55岁最多见，在性别上，男性和女性基本相同，男性稍多。本病活动期可有上腹部压痛，缓解期无明显体征。

　　【诊断依据】

　　1）慢性病程，周期性发作，常与季节变化、精神因素、饮食不当有关；或长期服用能致溃疡的药物如阿司匹林等。

　　2）上腹隐痛、灼痛或钝痛，服用碱性药物后缓解。典型胃溃疡常于剑突下偏左，好发于餐后半小时到1～2小时。疼痛常伴反酸嗳气。

　　3）基础泌酸量及最 大泌酸量测定有助诊断。胃溃疡的基础泌酸量正常或稍低，但不应为游离酸缺乏。

　　4）溃疡活动期大便隐血阳性。

　　5）X线钡餐检查可见龛影及黏膜皱襞集中等直接征象。单纯局部压痛，激惹变形等间接征象仅作参考。

　　6）胃镜检查，可于胃部见圆或椭圆、底部平整、边缘整齐的溃疡。

　　根据溃疡面所见，可分为：

　　①活动期：溃疡面为灰白或褐色苔膜覆盖，边缘肿胀，色泽红润、光滑而柔软。

　　②愈合期：苔膜变薄，溃疡缩小，其周围可见黏膜上皮再生的红晕；或溃疡面几乎消失，其上有极少的薄苔。

　　③瘢痕期：溃疡面白苔已消失，变成红色充血的瘢痕；可见皱襞集中。一般具备以上1）2）5）或2）6）项者即可作胃溃疡诊断，对诊断为胃溃疡者须与恶性溃疡鉴别，凡能进行胃镜检查者应做胃黏膜活检予以确诊。

　　【治疗】

　　经典治疗方案：

　　口服康复新液10ml，每日3次，使用4周；

　　奥美拉唑20mg，每日2次，使用4周；

　　阿莫西林1g，每日2次；

　　甲硝唑400mg，每日2次，饭后服用，使用1周。

　　其他治疗方案：1、正常维持治疗：适用于反复复发，症状持久不缓解，合并存在多种危险因素或伴有并发症者。

　　维持方法：选用甲氰咪胍400mg、雷尼替丁150mg或法莫替丁20mg，睡前一次服用；也可用硫糖铝1g，每日2次口服。正规长期维持疗法的理想时间尚难确定，多数主张至少维持1～2年，对于老年人、预期溃疡复发可产生严重后果者，可终身维持治疗。

　　2、间歇全剂量治疗：在病人出现严重症状复发或内镜证明溃疡复发时，可给予一疗程全剂量治疗，据报道约有2/3以上病人可取得满意效果。由临床医生分时间按较大耐受剂量给药。

　　3、按需治疗：本法系在症状复发时给予短程治疗，症状消失后即停药。对有症状者，应用短程药物治疗，目的在于控制症状，而让溃疡自发愈合。事实上，有相当多的消化性溃疡病人在症状消失后即自动停药。按需治疗时，虽然溃疡愈合较慢，但总的疗效与全程治疗并无明显差异。下列病例不适用于本法：60岁以上，有溃疡出血或穿孔史，每年复发2次以上，以及合并其他严重疾病者。

　　药物治疗的同时要注意饮食有节，生活有规律，适当运动，心情愉悦、乐观，避免紧张，禁食生冷，油腻，辛辣刺激性食物。

　　【联合用药】

　　好医生康复新液每次10ml，每天3次，空腹口服（餐前或餐后2h口服）；

　　埃索美拉唑每次20mg，每天2次，餐前口服。

　　四周为一个疗程。

　　胃镜及隐血实验复查。