1

你是否患有（曾经或/和现在）胃病？ (*) 不同胃病的治疗方案

有   没有   不清楚  

2

你是否经常有下列症状： (*) 对症下药缓解胃病症状

胃痛   返酸/烧灼感   腹胀　恶心、想吐   嗳气   食欲不振   偶尔有部分症状   以上症状都没有  

3

你认为以上胃病症状严重吗？ (*)

不严重   比较严重   很严重  

4

你认为引起上腹部（胃）不舒服的原因是： (*) 坏心情是胃病元凶(图)

错误饮食行为   工作压力大   心情不好   抽烟   饮酒   药品   其它原因  

5

当胃不舒服时，你会怎么做？ (*)

去医院看医生   买点药自己吃   改变饮食习惯，观察一段时间再说   不管他

6

你家里备有胃药吗？ (*) 哪些药饭前服容易伤胃？

有   没有  

7

知道饭前胃痛和饭后胃痛分别吃什么药吗？ (*)

知道   不知道  

8

选择胃药时主要参考哪些因素？ (*)

医生指导   药店导购推荐   药品广告   药品说明书  

9

你多长时间做一次胃部的相关检查： (*) 防胃病 建议40岁后做胃镜

半年-1年   2年   还从没做过   有病才做  

10

你所从事的行业是： (*) 繁忙一族的护胃风向标

IT   医务工作者   媒体工作者   司机   教师   销售人员   空姐   SOHO族（“SOHO”是英文缩写，指的是在家办公的自由职业者，这些人里 有作家、撰稿人、自由音乐人、画家、美编、职业玩家、网站设计人员、网络主持等等。）   其它  

11

你从事的工作需要加班吗？ (*)

偶尔加班   经常加班   每天工作超过12小时   从不加班  

12

你的胃影响你的工作生活了吗？ (*)

没影响   有点影响   很影响  

13

通常情况下你会乖乖的在饭桌上吃饭吗？ (*)

会一心一意吃饭   偶尔边吃饭边做其它事（如上网聊天、看书、打游戏）   从来不会乖乖的吃饭  

14

你每天都会吃早餐吗？ (*) 三步走 吃好早餐护好你的胃

天天吃   偶尔吃   从来不吃  

15

一日三餐，你会按时吃吗？ (*)

一般情况下会   经常不会   从来不会  

16

你的饮食习惯以什么口味为主？ (*) 高盐饮食加重胃溃疡

香辣   酸甜   清淡   咸   其它  

17

你进餐一般吃到几分饱？ (*)

非常饱   七八分饱   只吃一点点  

18

你的进餐时间一般在多长时间之内？ (*)

5-10分钟   10-20分钟   20-30分钟   30分钟以上  

19

你一般是一个人进餐还是与其他人共餐？ (*) 不想得胃病就开心进餐

一个人   与家人一起进餐   与同事一起进餐  

20

你的饭食主要来源为： (*)

自己做   外卖（快餐）   泡面   面包饼干之类的食物  

21

你经常节食减肥吗？ (*)

经常   偶尔   从不  

22

你经常有下列行为吗？ (*) 胃病病因大揭密

饮酒   抽烟   闹情绪   吃零食   喝酸性饮料   玩游戏   睡前进食  

23

日常生活中，你有养胃的意识吗？ (*) 养胃专栏 为“胃”健康加油

从来没有   有，但不知道怎么做   比较懂得调理脾胃（如煲汤、煮粥）  

24

你的亲人朋友患胃病的多吗？ (*)

多   比较多   不多   不知道  

25

你听说过胃食管反流病吗？ (*) 胃食管反流夺走邓丽君柯受良？

听说过   比较了解   没听说过  

26

你认为胃病会引起其它疾病吗？ (*)

会   不会  

27

正值秋冬季，你觉得胃病容易复发吗？ (*) 季节交替警惕消化道溃疡　胃溃疡

容易   不清楚  

28

你的胃酸指数是：（马上测试胃酸指数） (*)

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