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残胃癌临床诊治探讨

原创:39健康网2007-08-26 22:17:00
专家 向专家提问 胡庆丰副主任医师

皖南医学院第二附属医院 肿瘤科

  残胃癌的概念是1902年由Balfour首先提出的,近年来其发病率有增高的趋势。我院自1991年以来收治残胃癌5例,同期收治胃癌296例,约占1.7%,现结合文献报道分析如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  患者中男4例,女1例;年龄50~75岁,平均61.4岁。首次手术情况,胃溃疡3例,十二指肠溃疡1例,胃下垂1例。所行术式Billroth-Ⅰ式1例,Billroth-Ⅱ式4例。首次发病年龄最大60岁,最小34岁,平均45.4岁。

  1.2 第2次疾病情况

  距首次手术时间,最长30年,最短9年,平均15.6年。其中间隔时间大于15年的4例,大于20年的1例。病人进食后上腹部隐痛、饱胀不适感4例,黑便或大便潜血试验持续阳性者1例,贫血乏力者1例,进食吞咽梗阻感1例。肿瘤发生部位,吻合口处3例,残胃小弯侧1例,贲门部1例。所有病人术前均经胃镜和病理证实。其中高分化腺癌1例,低分化腺癌4例。按照TNM分期,Ⅱ期1例,Ⅲ期3例,Ⅳ期1例。术式:根治性手术3例,其中残胃全切除+脾切除术1例,残胃全切术2例;姑息性切除1例;剖腹探查术1例。无手术死亡,术后切口裂开1例。

  1.3 预后

  1例行剖腹探查术者术后5个月死亡,1例姑息性手术者13月死亡,其余3例3年内死亡。

  2 讨论

  2.1 残胃癌定义

  残胃癌是指因胃良性病变行胃大部切除术后5年以上残胃发生的第1个原发癌肿,或胃癌术后15~20年以上残胃发生的第2个原发癌肿 [1]。本文指第一种情况。

  2.2 残胃癌的发病率和部位

  残胃癌各家报道不一,约为0.4%~5.5%,男性多于女性 [2] 。残胃癌可发生于残胃任何部位,以吻合口多见,其次是残胃小弯侧、贲门部。本文中3例发生于吻合口,与之吻合。

  2.3 残胃癌的病因

  其病因与胃癌的发生一样,可归纳为如下几点 [2] :

  (1)胃大部切除胃空肠吻合术后,由于胆汁、肠液和胰液反流入胃,返流液中二羟胆烷酸、脱脂酸卵磷脂及胰酶溶解胃粘膜上皮脂蛋白层,破坏胃粘膜屏障,引起碱性胃炎和粘膜息肉样变是其发生的重要因素。由于Billroth-Ⅱ式更易引起反流,因此认为就残胃癌发病率来说,这是Billroth-Ⅰ式手术低于Billroth-Ⅱ式手术和Billroth-Ⅱ式手术附加Braun吻合低于不附加Braun吻合的重要原因之一。因此,提示我们,凡是良性溃疡应尽可能采用Billroth-Ⅰ式,难于吻合者采用Billroth-Ⅱ式附加Braun吻合或行胃空肠Roux-en-Y吻合。

  (2)由于胃部分切除术后造成残胃内低酸,有利于细菌的繁殖,促进亚硝酸胺类合成强力致癌物质二甲亚硝酸盐,而诱发肿瘤的发生。

  (3)长期不愈合的吻合口溃疡或缝线溃疡,在其瘢痕上发生癌变。

  (4)遗传因素。另外,残胃癌发生的风险率随胃切除术后时间的推移而增高。Stalgsberg根据630例胃癌尸检认为,胃切除术后15年内残胃癌发生率较一般人口为少,15年以后即逐年增加,25年后的发生率较对照组高6倍 [2] 。本组中平均为15.6年,大于15年者4例。另外,多数人认为胃溃疡术后残胃癌发生率高,因为胃溃疡病人的胃粘膜有显著退行性变,而十二指肠病人有较正常的胃粘膜。

  2.4 残胃癌的临床表现及诊断

  残胃癌的临床表现与一般胃癌相仿。主要表现为上腹部隐痛,进食后上腹部饱胀、食欲不振、消瘦、贫血、乏力,贲门部或吻合口梗阻症状,黑便或大便潜血实验持续阳性。残胃癌易被误诊为吻合口溃疡而延误治疗,吻合口溃疡大多数在术后3年内,而残胃癌则多在术后10年以上。因此,凡胃部手术后很长一段时间经过良好,而新近出现上腹部症状,应怀疑残胃癌,应及早行消化道造影及胃镜检查。消化道造影确诊率文献报道不一,郭连瑞等报道一组病例,其确诊率仅为11.8% [3] ,可见消化道造影有其局限性。因此,胃镜检查及活检是早期诊断本病的主要手段,确诊率可达90%。一般认为,胃大部切除术后50岁以上病人列为高发人群,自术后10年,最晚15年应开始随诊,即使无症状,也应每年定期做胃镜检查 [3] 。从而达到早诊断、早治疗,提高残胃癌预后。

  2.5 残胃癌的治疗

  手术治疗是残胃癌的主要治疗手段。近年来,其手术切除率较前有所提高,赵峻报告59例 [4] ,其切除率、根治切除率分别为50.8%、39.0%。因此,认为除非有广泛的转移或严重的疾病不能耐受手术者,均应手术探查。所行术式应为残胃全切+淋巴结清扫,食管空肠Roux-en-Y吻合术,原Billroth-Ⅰ吻合者需清扫12、13组 淋巴结,原Billroth-Ⅱ式吻合者需清扫14组及原吻合口附近肠系膜淋巴结 [5] 。如肿瘤已侵及脾脏、肝脏、胰腺、横结肠及肠系膜等相临脏器要争取联合切除,如无法根治切除的,也要争取姑息切除,能为术后化疗、免疫治疗提供条件。Ⅲ期、Ⅳ期病例,术中预置腹腔化疗装置,对术后化疗,控制腹水,缓解疼痛,延长生命 [6] 。残胃癌若能根治切除,早期癌5年生存率为72.1%,进展期癌为22.2% [2] 。更有报道Ⅰ期胃癌5年生存率为100% [3] 。由此可见,只有早诊断、早治疗、才能改善残胃癌的预后。

  参考文献

  1 华积德.肿瘤外科学,北京:人民军医出版社,1995,1945.

  2 陈尔东.胃癌外科治疗实践,贵阳:贵州科技出版社,1992,285.

  3 郭连瑞,万远廉.残胃癌17例分析.中国实用外科杂志,2000,20(4):223.

  4 赵峻,邵永孚.残胃癌的外科治疗.医师进修杂志,1999,22(2):21.

  5 华积德.现代普通外科学,北京:人民军医出版社,1996,620.

  6 王勇,王少文.残胃癌28例临床分析.中国实用外科杂志,2002,22(8):488.

综合
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发病部位:胃

就诊科室:肿瘤科,消化内科,胃肠外科

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