急性胆囊炎与胃穿孔鉴别

急性胆囊炎和胃穿孔均属于急腹症范畴，均可出现上腹部剧痛、恶心呕吐等症状。临床上主要通过病史及症状、体征、实验室检查、影像学检查等进行鉴别诊断。

一、病史及症状

1.病史：急性胆囊炎常有明确的诱因，如饱餐、油腻饮食、暴饮暴食或肠虫感染后；而胃穿孔患者一般无明显诱因，可能与药物损伤、消化性溃疡病史有关。

2.症状：急性胆囊炎典型临床表现为右上腹剧疼伴畏寒发热，可扪及肿大的胆囊并有触痛，Murphy征阳性，腹胀不显著，血常规检查可见白细胞计数增高。胃穿孔时会出现突发性剧烈的上腹部疼痛，迅速弥漫至全腹，平卧位加重，弯腰抱膝位反而减轻，腹壁发紧，无反跳痛和腹肌紧张，有时脐周较轻，麦氏点处明显，听诊空鼓音。

二、体征

1.腹腔渗液：急性胆囊炎由于炎症反应渗出少，腹部叩诊呈浊音，中下腹压痛多局限于右肋下，无腹肌紧张和反跳痛。胃穿孔时由于渗出较多，腹部叩诊为鼓音，中下腹压痛广泛且固定，腹肌紧张和反跳痛明显。

2.肝脾情况：急性胆囊炎时肝脏无异常，脾脏也不肿大。胃穿孔时由于渗出过多，导致膈下游离气体，肝浊音界、脾脏及腹水位置移动。

三、实验室检查

1.血常规：急性胆囊炎时外周血白细胞计数增多，以中性粒细胞为主。胃穿孔时白细胞计数正常或降低。

2.生化指标：急性胆囊炎时总胆红素、直接胆红素升高，门冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酐升高，血糖升高。胃穿孔时上述指标大多正常或下降。

3.肿瘤标志物检测：急性胆囊炎通常没有相关变化，胃穿孔时CA19-9水平可升高。

四、影像学检查

1.胆系超声：急性胆囊炎时胆囊体积增大，胆囊壁增厚，胆囊内有结石，伴有胆管扩张，可发现嵌顿性的结石。胃穿孔时胆系显示不清。

2.腹部CT：急性胆囊炎时可见胆囊壁明显的局限性隆起，其轮廓清晰，胆囊周围有液体积聚。胃穿孔时可见膈下游离气体。

3.PTC检查：急性胆囊炎时在胆道造影过程中，可以观察到胆囊显影良好，但排泄迟缓，末期残存造影剂。胃穿孔时，在做消化道钡剂灌肠检查时，可以看到钡剂自幽门向十二指肠逆蠕动，并从口腔排出。

4.消化道造影：急性胆囊炎时，胆囊造影剂充盈不良或者缺损，胃穿孔时，消化道黏膜皱襞消失。

5.消化道镜检查：急性胆囊炎不能用以上方法确诊，必要时可行经口鼻胃镜检查，如果看到胃泡减少，贲门括约肌痉挛，则可确诊。

综上所述，对于急性胆囊炎与胃穿孔的鉴别，需要根据患者的病史、症状、体征以及相关的辅助检查综合判断。若经过一系列的检查仍无法区分，建议及时就医，以免延误病情。

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