重症患者发生腹泻原因分析与护理对策

　　重症患者在治疗过程中腹泻的发生、发展与多种因素有关。腹泻可以是疾病本身所致，也可以是各种治疗所引起，目前腹泻的治疗处理已成为护理研究的重要内容，越来越受到人们的重视。

　　据文献报道，ICU的危重患者发生腹泻的比例较高，占11.7%。为了解重症患者发生腹泻的原因和特点，2007年1月～2008年12月笔者有针对性对腹泻患者进行了原因分析，并及时的给予护理，取得满意效果，现报道如下。

　　1 临床资料　　本组65例，男39例，女26例，年龄8～89岁。腹泻的诊断依据潘国宗的《现代胃肠病学》并且入住ICU前无腹泻，入住24h后发生腹泻。

　　(1)肠内营养引起的腹泻诊断标准为应用肠内营养2d后，患者出现不同程度的腹胀、腹泻，经调节营养温度及输注速度，降低营养液浓度，减少输注量，并应用止泻药物后症状缓解。

　　(2)肠道感染性腹泻的诊断标准为患者出现发热、腹胀、腹痛，肠鸣音亢进，稀便或粘液样便，大便常规检查：镜检有脓细胞或红细胞，大便培养查到葡萄球菌、沙门氏菌、志贺氏菌、真菌等，经应用抗菌药物治疗后腹泻停止。

　　(3)抗生素相关性腹泻诊断符合卫生部文件卫医发(2001)《医院感染诊断标准(试行)》。

　　(4)胃肠动力药物引起腹泻的诊断标准为应用胃肠动力药物后，患者出现腹泻，大便常规：镜检(-)，大便培养(-)，停用药物后腹泻自行消失

　　。(5)机械通气引起的腹泻诊断标准为患者上机前无腹泻，既往无胃肠疾病史，应用机械通气超过48h，患者出现腹泻。

　　2 结果　　65例腹泻患者中有31例，使用的肠内营养制剂包括能全素、能全力、瑞能等。肠道感染引起的腹泻16例，主要细菌分别是志贺氏菌属、真菌、致病大肠杆菌等。

　　9例抗生素相关性腹泻患者均使用了2种以上抗生素，使用时间为5～52d，使用频率最高的抗生素为头孢菌素(第二、第三代)、林克霉素、喹诺酮类及泰能。7例与应用胃肠动力药物有关，其中5例曾应用大黄粉胃管内注入进行治疗，2例与机械通气有关。

　　3 讨论　　梁健桃认为：腹泻患者的护理要素主要是三大问题，分别是心理护理、预防、发生腹泻的护理。这三大问题是影响腹泻患者的主要问题，处理好这三大问题是ICU腹泻患者成功护理的基础。

　　3.1 原因分析　　3.1.1 肠内营养(EN)应用不当　本组资料的主要原因是因EN应用不当引起，近年来EN在救治危重患者中的作用日渐为人们所熟知，其常见并发症为腹泻。

　　发生原因可能为：(1)营养液高渗透压或输注速度过快，肠腔内渗透负荷过重;(2)饮食通过肠腔时间缩短，胆盐不能再吸收或小肠吸收不良;(3)危重患者低蛋白血症，胃肠道水肿，可使绒毛吸收能力下降，引起吸收障碍和腹泻;(4)营养液被真菌或细菌污染;(5)营养液温度过低，过量等而引起腹泻。

　　3.1.2 肠道感染　由于ICU广泛应用制酸剂，使胃内pH值上升，胃液中革兰阴性杆菌数量增加，胃肠道成了脏器中最大的储菌库，当组织缺血缺氧、氧自由基损伤及炎症介质释放时，胃肠道又是最敏感最先受累的部位，胃肠粘膜受损，肠道内的细菌及毒素繁殖，引起肠道感染，导致腹泻。

　　3.1.3 抗生素相关性腹泻　指应用抗生素后发生的、与抗生素有关的腹泻，即伴随着抗生素的使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻。

　　发生率视不同抗生素而异，有文献报道约5%～39%，其发生原因主要有：(1)抗生素应用后菌群失调所致的致病菌异常生长，致病菌中发生率最高的是难辨梭菌(CD)，检出率为10%～20%，其分泌的毒素引起肠道粘膜的损伤和炎症反应，出现腹泻。

　　(2)糖和胆汁的代谢异常，由于广谱抗生素的应用，破坏了肠道正常菌群，使肠道生理性细菌明显减少，口服的多糖发酵成短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，滞留于肠腔而引起渗透性腹泻;具有去羟基作用的细菌数量减少，使小肠内未被完全吸收的初级胆酸不能在结肠内进一步去羟基变成次级胆酸，导致分泌性腹泻。

　　(3)抗生素的变态反应、毒性反应对粘膜的直接作用使粘膜绒毛缩短，嗜酸细胞浸润上皮腺胞损伤等，也可发生腹泻。

　　3.1.4 与应用胃动力药有关的腹泻　危重患者均卧床不能活动，多伴有胃肠功能紊乱，临床上经常使用胃肠动力药物，如西沙比利、吗叮啉、大黄等这些药物治疗剂量均可导致腹泻。因此，应用胃肠动力药物时根据病情适量应用，及时调整用药，一般在排便后应立即减量或停药，避免过度致泻。

　　另外在机械通气前由于感染因素，已有不同程度的纳差，上机后胃肠功能又不能立即恢复，且机械通气本身的正压阻碍胃肠道血液回流和胆酸排泄，使消化功能降低而引起腹泻。

　　3.2 护理措施　　3.2.1 基础护理　做好基础护理，尤其是肛周皮肤出现湿疹、红肿、溃烂等。这是因为粪便刺激了皮肤，使会阴部皮肤经常处于潮湿和代谢产物侵蚀的状态，加上皮肤摩擦形成的。

　　每次腹泻后及时更换床单，用小毛巾沾温水轻轻地擦拭后涂护臀霜或红霉素软膏，定时翻身，暴露肛周皮肤，并进行红外线照射，保持干燥，促进血液循环。对浠水样便患者，我们采用8号带气囊气管导管倒接体外引流袋后接负压器持续低负压吸引法，取得满意效果。

　　操作方法：患者取卧位，戴手套用石蜡油润滑导管前端，自肛门插入16～20cm，用胶布交叉固定于骶尾部或会阴部，肛管末端接一次性引流袋及负压器并悬挂于床边。置管后每6h松气囊1次，每次10min，当大便由稀便变稠时即可拔出导管。另外应用思密达或炒面等对症治疗，疗效明显。

　　3.2.2 对症护理　　3.2.2.1 EN应用不当　我们在使用营养液时，应注意营养液的输注量和速度，不能过快过量，24h匀速滴入，使用加温器，营养液的温度以接近体温为宜，喂养时帮助患者取头高30度体位。

　　每3-4h抽吸胃液1次，若超过150ml，则暂停喂养2-4h，不足时由静脉补充。为了避免细菌污染，营养液应现用现配，并保证配制容器的清洁无菌，如果灌注时间超过12h，应及时更换营养液。

　　3.2.2.2 肠道感染护理预防措施　在进行各种护理操作时。一定注意无菌操作，鼻饲前后要注入温开水冲洗管壁，防止管内的食物变质。要重视口腔卫生，以防真菌感染、腮腺炎等。每日行口腔护理3次，并观察口腔粘膜状态。为长期鼻饲者每周更换1次胃管，经鼻腔重新置胃管1次。

　　3.2.2.3 抗生素相关性腹泻　预防抗生素相关性腹泻最重要的预防措施是合理应用抗生素，其次是补充微生态制剂。严格控制广谱抗生素的使用，根据药敏结果使用有效抗生素，首先要选用窄谱抗生素，同时治疗时应尽可能缩短疗程，这对防治抗生素相关性腹泻的发生非常重要。一旦出现腹泻应当警惕，疑似或确诊抗生素相关腹泻时及早停用抗菌药是关键。

　　另外我们对于气管插管患者均施行了口腔护理，早晚各1次，选用合适的漱口液，同时积极采取措施预防呼吸相关性肺炎(VAP)，定期清洗消毒呼吸机相关部件，给患者吸痰时严格无菌操作。

　　3.2.3 心理护理　腹泻加重了患者机体的痛苦，同时给患者造成心理上的恐惧，因而要及时提供心理支持，加强心理护理，给予精神上的安慰和理解。稳定患者情绪，同时做好家属的工作，取得他们的配合，多与陪伴家属加强沟通，减少患者及家属的不安。

　　对入住ICU年龄大、病情重、时间长的患者要注意腹泻的发生，合理应用肠内营养，避免滥用抗生素，应用胃肠动力药物时，要根据病情及个体差异，调整用药剂量，以避免和减少腹泻的发生，从而提高危重症患者的救治率。

（实习编辑：张丽娟）

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