门静脉高压性胃病诊断与治疗

　　门静脉高压性胃病概述

　　门静脉高压性胃病:在门静脉高压时，胃壁淤血、水肿，胃黏膜下层的动-静脉交通支广泛开放。胃黏膜微循环发生障碍，导致胃黏膜防御屏障的破坏，形成门静脉高压性胃病。

　　胃黏膜损害的病理改变主要为黏膜及黏膜下血管扩张，不是炎症性损害，并命名为充血性胃病因其与门静脉高压的密切关系，后改为门静脉高压性胃病。PHG 的发病率占肝硬化患者的50%～80%。临床多数为少量呕血、黑便，可伴有贫血，少数出现上消化道大出血，可致失血性休克，并可诱发肝性脑病、感染、肝肾综合征等合并症。出血后再出血率很高。

　　门静脉高压性胃病鉴别诊断

　　1.胃窦血管扩张症(gastric antral vascular ectasias，GAVE) 在内镜下表现为胃窦部点状或条纹状出血红斑，因而较易与PHG 混淆。但以下几点可供鉴别参考：GAVE 不一定伴有门静脉高压;在内镜下表现为胃窦黏膜较密集点状或纵行红斑，从胃窦开始向幽门区集中，不同于PHG 主要表现为胃底、胃体的马赛克征和猩红热样疹;与PHG 相比，GAVE 者有明显的消化道出血和贫血;GAVE 相关的黏膜异常和消化道出血对内镜下电凝术或胃窦切除术有较好的疗效，而PHG则需要药物或门静脉减压术治疗。GAVE 在超声内镜下胃窦部胃壁厚度小于1cm，黏膜或黏膜下呈海绵状，而PHG 的整个胃壁弥漫增厚，有明显的小静脉扩张。

　　2.其他 必须排除诸如幽门螺杆菌(Hp)相关性胃炎、酒精性胃炎、胃黏膜糜烂、药物相关性胃炎、胆汁性胃炎、胃血管发育不良等。

　　门静脉高压性胃病治疗方案

　　1.药物治疗

　　(1)普萘洛尔(心得安)：普萘洛尔能通过收缩内脏小动脉引起的门静脉血流减少和门静脉压力下降，可获得控制出血、改善内镜下胃黏膜病变及防止再出血的效果。动物试验发现，普萘洛尔能减轻门静脉高压时酒精引起的胃黏膜损害。对门静脉高压大鼠和肝硬化门静脉高压患者的研究均显示，普萘洛尔是通过降低门静脉压力及胃黏膜血流量而起作用的。双盲对照实验证实，普萘洛尔为目前预防PHG 再出血的惟一药物。也有些患者对普萘洛尔反应差或无反应。国外资料推荐的普萘洛尔初始剂量为10～20mg，2～3 次/d，剂量逐渐增加到80～160mg/d，国外剂量一般偏大。国人的适宜剂量还需摸索，应做到个体化，一般用药后心率较用药前减少25%为宜。PHG 长期应用普萘洛尔治疗者，若中断药物常可导致再出血，应引起重视。

　　(2) 加压素(血管加压素)：垂体后叶素通过改善门静脉血流动力学的作用机制，控制出血。但这类药物在改善门静脉血流动力学的同时，也减少胃黏膜血流灌注，降低血红蛋白浓度和氧饱和度，导致胃黏膜缺血缺氧。因此，对于PHG 出血，一般认为以小剂量持续静脉滴注为妥。近年合成的血管加压素衍生物特利加压素(三甘氨酸赖氨酸加压素)有明显减少内脏血流量、降低门静脉压作用，副作用少，虽使胃黏膜血流量明显降低，但氧饱和度下降轻微。

　　(3)生长抑素：生长抑素(施他宁)及其类似物奥曲肽(善宁)降低肝静脉楔压和胃黏膜血流量，可用于PHG 出血的治疗。生长抑素、奥曲肽作用机制以间接作用为主，它们经拮抗高血糖素等血管扩张物质，改善肝硬化门静脉高压时的高动力循环状态而起作用。

　　2.介入治疗

　　(1)经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)：为治疗门静脉高压的放射介入手段，适用于药物及胃镜不能控制的食管静脉曲张破裂出血和难治性腹水。由于TIPPS术既能持久地降低门静脉压力，又对患者机体影响较小，与传统的门体分流术相比，TIPS 术指征宽，Child C 级患者也适用，近年来应用TIPS 治疗PHG 的报道在增加，但术后肝性脑病发生率高。对药物疗效差，反复出血的患者，可选择TIPS。

　　(2)经脾动脉栓塞术(TSAE)：脾动脉栓塞可减少脾静脉血流量，改善门静脉血流动力学，使胃黏膜血红蛋白含量减少，氧饱和度轻度升高，PHG 明显改善，可用于PHG 出血的止血和预防治疗，特别适用于巨脾伴脾功能亢进的PHG 患者。3.外科手术 对于PHG 所致的胃黏膜出血，采用单纯病灶缝合、胃切除、迷走神经切断加幽门成形术等均不能达到止血目的，断流术可加重PHG，应当列为禁忌。门体分流术能有效降低门静脉压力，对于由PHG 引起的上消化道出血有肯定的疗效。对于药物治疗无效的患者，可考虑手术治疗。门体分流术后胃镜随访，多数患者胃黏膜恢复正常形态。门体分流治疗PHG 安全、有效，能迅速、持久地止血，手术并发症主要是肝性脑病。

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（实习编辑：黄绮娟）

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