新冠肺炎可能并发应激性溃疡，该如何接招？

　　新型冠状病毒感染导致的肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症、感染性休克等都是重症范畴，对于这类危重患者而言，应警惕应激性溃疡这个潜伏的“杀手”。

　　应激性溃疡的预防

　　应激性溃疡的诊疗关键在于预防其相关出血等并发症，应对合并有危险因素的危重症患者进行重点预防。

　　一、具有以下1项高危情况者应预防用药[1]：

　　1.机械通气>48 h；

　　2.凝血机制障碍［国际标准化比值( INR) >1.5，血小板计数<50×109·L-1或部分凝血酶原时间大于正常值上限 2 倍］；

　　3.既往有消化道溃疡或出血病史；

　　4.严重颅脑、颈脊髓外伤；严重烧伤(烧伤面积>30%) ；

　　5.严重创伤、多发伤；各种困难、复杂的手术；

　　6.急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；急性呼吸窘迫综合征；

　　7.休克或持续低血压；

　　8.脓毒症；

　　9.心脑血管意外；

　　10.严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。

　　二、若患者具有任意2项高危因素则应考虑预防用药：

　　1.ICU 住院时间>1周；

　　2.粪便隐血持续时间>3d；

　　3.大剂量使用糖皮质激素(氢化可的松日剂量>250mg)；

　　4.联合使用非甾体抗炎药(NSAIDs)。

　　合理选择预防用药

　　临床常用的药物包括：质子泵抑制剂(PPI)、H2受体拮抗剂(H2RA)、胃黏膜保护剂、抗酸药等。药物预防的目标是控制胃内pH≥4。

　　1．抑酸药：

　　主要包括PPI和H2RA，PPI比H2RA更能持续稳定升高的胃内pH值，降低SU相关出血风险的效果明显优于H2RA。因此，PPI是SUP的首选药物，推荐在原发病发生后以标准剂量PPI静脉滴注，q12h，至少连续3d。

　　2．胃黏膜保护剂：

　　可增加胃黏膜的防御功能，但是不能中和胃酸和提高胃内pH值。其降低SU相关出血风险的效果可能不及PPI。

　　3．抗酸药：

　　氢氧化铝、铝碳酸镁可使胃内pH值升高，但其降低SU相关出血风险的效果不及PPI和H2RA。

　　警惕长期抑酸的不良反应[3]

　　1、骨代谢异常：长期应用PPI可能会导致骨质疏松、骨折等风险增加。

　　2、肺炎：长期使用PPI可能导致上消化道细菌异常定植，致病菌可通过误吸的方式进入肺内导致肺炎。

　　3、肠道菌群紊乱：胃酸是机体防止上消化道出现细菌异常定植的重要屏障。多项研究结果提示，长期应用PPIs与难辨梭状芽孢杆菌感染的发生及复发有关。

　　4、缺铁性贫血：食物中的铁为三价铁，需在酸性胃液（PH<3）中还原为二价铁，才能被吸收，长期服用PPIs抑制胃酸分泌，影响铁的吸收，进而可引起缺铁性贫血。

　　5、维生素B12缺乏：胃内酸性环境是维生素B12吸收的重要条件。长期应用PPIs抑制胃酸，可能影响维生素B12的吸收。

　　6、氯吡格雷不宜与奥美拉唑、埃索美拉唑等CYP2C19抑制剂合用。两者联用时建议选用对CYP2C19 抑制作用更小的泮托拉唑治疗。

　　基于以上不良反应，SUP(SU的预防)药物使用应限于有高危因素的危重患者，对无指征患者应避免使用SUP药物；一旦危重症患者病情好转或进食，应及时停用SUP药物，无需长期应用PPI。

　　SU并发出血的治疗[2]

　　一旦出现呕血或黑便等消化道出血症状及体征，提示SU已发生，此时除继续治疗原发病外，还必须立即采取各种止血措施治疗SU：

　　（1）立即补液，维持正常的血液循环；必要时输血；

　　（2）迅速提高胃内pH值，使之≥6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件，可选用PPI或H2RA抑酸治疗(首选PPI针剂）；

　　（3）对合并有凝血机制障碍的患者，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他纠正凝血机制障碍的药物；

　　（4）药物治疗后，仍不能控制病情者，若条件许可，应立即进行紧急内镜检查，以明确诊断，并进行内镜下止血治疗；

　　（5）经药物、内镜治疗、放射介入等治疗措施仍不能有效止血者，在条件许可的情况下，可考虑外科手术治疗；

　　（6）在出血停止后，应继续使用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。推荐使用PPI，疗程为4～6周。

　　新冠肺炎突如其来，我们砥砺向前，提前做好预防并发症工作，相信一切都会变得更好。

　　参考文献：

　　[1] 袁洪. 湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则(试行)[J]. 中南药学，2016，07：673-683.

　　[2] 柏愚等.应激性溃疡防治专家建议(2018版)[J]. 中华医学杂志， 2018， 98(42)：3392-3395.

　　[3] 司小北，蓝宇.长期使用质子泵抑制剂的不良反应[J].药物不良反应杂志，2015，(3)：218-221.DOI：10.3760/cma.j.issn.1008-5734.2015.03.013.

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