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新冠肺炎可能并发应激性溃疡,该如何接招?

2020-03-02 00:00:02医学界
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核心提示:疫情当前,预防并发症不容忽视!

  新型冠状病毒感染导致的肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒症、感染性休克等都是重症范畴,对于这类危重患者而言,应警惕应激性溃疡这个潜伏的“杀手”。

  应激性溃疡的预防

  应激性溃疡的诊疗关键在于预防其相关出血等并发症,应对合并有危险因素的危重症患者进行重点预防。

  一、具有以下1项高危情况者应预防用药[1]:

  1.机械通气>48 h;

  2.凝血机制障碍[国际标准化比值( INR) >1.5,血小板计数<50×109·L-1或部分凝血酶原时间大于正常值上限 2 倍];

  3.既往有消化道溃疡或出血病史;

  4.严重颅脑、颈脊髓外伤;严重烧伤(烧伤面积>30%) ;

  5.严重创伤、多发伤;各种困难、复杂的手术;

  6.急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭;急性呼吸窘迫综合征;

  7.休克或持续低血压;

  8.脓毒症;

  9.心脑血管意外;

  10.严重心理应激,如精神创伤、过度紧张等。

  二、若患者具有任意2项高危因素则应考虑预防用药:

  1.ICU 住院时间>1周;

  2.粪便隐血持续时间>3d;

  3.大剂量使用糖皮质激素(氢化可的松日剂量>250mg);

  4.联合使用非甾体抗炎药(NSAIDs)。

  合理选择预防用药

  临床常用的药物包括:质子泵抑制剂(PPI)、H2受体拮抗剂(H2RA)、胃黏膜保护剂、抗酸药等。药物预防的目标是控制胃内pH≥4。

  1.抑酸药:

  主要包括PPI和H2RA,PPI比H2RA更能持续稳定升高的胃内pH值,降低SU相关出血风险的效果明显优于H2RA。因此,PPI是SUP的首选药物,推荐在原发病发生后以标准剂量PPI静脉滴注,q12h,至少连续3d。

  2.胃黏膜保护剂:

  可增加胃黏膜的防御功能,但是不能中和胃酸和提高胃内pH值。其降低SU相关出血风险的效果可能不及PPI。

  3.抗酸药:

  氢氧化铝、铝碳酸镁可使胃内pH值升高,但其降低SU相关出血风险的效果不及PPI和H2RA。

  警惕长期抑酸的不良反应[3]

  1、骨代谢异常:长期应用PPI可能会导致骨质疏松、骨折等风险增加。

  2、肺炎:长期使用PPI可能导致上消化道细菌异常定植,致病菌可通过误吸的方式进入肺内导致肺炎。

  3、肠道菌群紊乱:胃酸是机体防止上消化道出现细菌异常定植的重要屏障。多项研究结果提示,长期应用PPIs与难辨梭状芽孢杆菌感染的发生及复发有关。

  4、缺铁性贫血:食物中的铁为三价铁,需在酸性胃液(PH<3)中还原为二价铁,才能被吸收,长期服用PPIs抑制胃酸分泌,影响铁的吸收,进而可引起缺铁性贫血。

  5、维生素B12缺乏:胃内酸性环境是维生素B12吸收的重要条件。长期应用PPIs抑制胃酸,可能影响维生素B12的吸收。

  6、氯吡格雷不宜与奥美拉唑、埃索美拉唑等CYP2C19抑制剂合用。两者联用时建议选用对CYP2C19 抑制作用更小的泮托拉唑治疗。

  基于以上不良反应,SUP(SU的预防)药物使用应限于有高危因素的危重患者,对无指征患者应避免使用SUP药物;一旦危重症患者病情好转或进食,应及时停用SUP药物,无需长期应用PPI。

  SU并发出血的治疗[2]

  一旦出现呕血或黑便等消化道出血症状及体征,提示SU已发生,此时除继续治疗原发病外,还必须立即采取各种止血措施治疗SU:

  (1)立即补液,维持正常的血液循环;必要时输血;

  (2)迅速提高胃内pH值,使之≥6,以促进血小板聚集和防止血栓溶解,创造胃内止血必要的条件,可选用PPI或H2RA抑酸治疗(首选PPI针剂);

  (3)对合并有凝血机制障碍的患者,可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等,以及其他纠正凝血机制障碍的药物;

  (4)药物治疗后,仍不能控制病情者,若条件许可,应立即进行紧急内镜检查,以明确诊断,并进行内镜下止血治疗;

  (5)经药物、内镜治疗、放射介入等治疗措施仍不能有效止血者,在条件许可的情况下,可考虑外科手术治疗;

  (6)在出血停止后,应继续使用抗溃疡药物,直至溃疡愈合。推荐使用PPI,疗程为4~6周。

  新冠肺炎突如其来,我们砥砺向前,提前做好预防并发症工作,相信一切都会变得更好。

  参考文献:

  [1] 袁洪. 湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则(试行)[J]. 中南药学,2016,07:673-683.

  [2] 柏愚等.应激性溃疡防治专家建议(2018版)[J]. 中华医学杂志, 2018, 98(42):3392-3395.

  [3] 司小北,蓝宇.长期使用质子泵抑制剂的不良反应[J].药物不良反应杂志,2015,(3):218-221.DOI:10.3760/cma.j.issn.1008-5734.2015.03.013.

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