5个问题助你搞懂胃黄色瘤

　　胃黄色瘤又称胃黄斑瘤或胃脂质岛，是发生在胃黏膜的脂质沉积型良性病变。过去被认为是一种罕见的、无症状的胃部良性病变，因其外观呈黄白色而得名，其组织病理学上由充满脂质的泡沫细胞聚积而成。近年来研究显示，胃黄色瘤与萎缩性胃炎及胃癌的发生存在独立相关性，可能是早期胃癌的重要预测标志。

　　本文从1例典型病例说起。患者男，53岁，因上腹部胀痛2年，就诊于医院消化科，胃镜检查发现：胃窦后壁大弯侧白色斑块，约1.0 cm x 1.2 cm，略隆、边界清楚（图1）。经内镜放大（图2）及NBI染色观察（图3），可见胃小凹肿大、微血管扩张。后行EMR完整切除。病理结果：黏膜慢性炎，其中大量泡沫样细胞；中度萎缩性胃炎，肠化I级，中度不典型性增生。这就是胃黄色瘤。

　　胃黄色瘤有没有明确的病因及发病机制？

　　胃黄色瘤病因及发病机制尚不明确，其可能的病因及发病机制有以下3种。

　　1. 胃黏膜慢性炎症和老化

　　胃黏膜长期慢性炎症和细胞老化可干扰局部脂质代谢并导致黏膜细胞破裂坏死，坏死细胞的细胞膜释放大量脂质，因局部脂质过多和脂质代谢转运障碍，大量脂质沉积而被局部组织细胞和单核-巨噬细胞吞噬，形成充满脂质的泡沫细胞，泡沫细胞大量堆积进而形成黄色瘤。

　　2. 脂质代谢异常

　　因脂质代谢异常，血浆中低密度脂蛋白、胆固醇、三酰甘油和乳糜微粒等增加，在胃黏膜毛细血管处可移出至黏膜或黏膜下细胞间隙。在氧自由基的作用下，低密度脂蛋白形成氧化低密度脂蛋白，使局部组织细胞和单核细胞表面特征发生变化，黏附因子表达增加，导致黏附于局部组织的单核细胞增多，后者通过清道夫受体吞噬氧化的低密度脂蛋白及其他脂质，转变为泡沫细胞，泡沫细胞聚集而形成黄色瘤。脂质代谢异常是否为胃黄色瘤的病因尚有争议。

　　3. 物理或化学刺激

　　胃部尤其是胃窦部的蠕动较多，接受食管物理刺激亦较多，可引起局部组织增殖增加和淋巴循环障碍致脂蛋白蓄积，被组织细胞吞噬后通过上述机制形成黄色瘤。胃黏膜慢性炎症导致黏膜或黏膜下组织暴露于强酸环境，可引起局部组织代谢紊乱而形成胃黄色瘤。

　　可能引发胃黄色瘤的危险因素有哪些？

　　1. 环境因素

　　有研究显示亚洲国家胃黄色瘤的发病率高于欧洲国家；我国胃黄色瘤的发病率明显低于韩国和日本。因此，胃黄色瘤的发病与环境因素密切相关，可能包括地域、种族、饮食、生活习惯的差异等。

　　2. 年龄因素

　　胃黄色瘤在各年龄段均可能发生。未成年人发病十分罕见，随年龄增加发病率呈上升趋势，尤其好发于老年人群（>65岁），年龄因素可能是胃黄色瘤发生的一个影响因素。

　　3. 慢性萎缩性胃炎

　　胃黏膜萎缩与肠化都属于慢性萎缩性胃炎的病理改变，在多项研究中均观察到胃黄色瘤患者伴随黏膜萎缩或肠化，且与萎缩严重程度呈正相关，提示萎缩性胃炎很可能是 胃黄色瘤的重要发病机制之一。

　　4. 增生性息肉

　　胃增生性息肉伴黄色瘤细胞增殖现象十分罕见，土耳其学者在4497例接受内镜检查的患者中只发现5例（0.11%)。但是增生性息肉是上消化道息肉中最常见的病理类型，与慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、幽门螺杆菌（HP）感染关系密切。胃增生性息肉伴黄色瘤细胞增殖提示它们之间存在某种联系，可能与黏膜的慢性炎性环境有关。

　　5. 幽门螺杆菌感染

　　有结果显示胃黄色瘤患者的HP检出率为71.4%。也研究结果提示，部分黄色瘤病变是由于黏膜表面感染HP后入侵到固有层所激发的。

　　其它可能的危险因素还包括糖尿病、脂质代谢异常、肠上皮化生、胃溃疡等。

　　胃黄色瘤与胃癌有何联系？

　　1. 可能是早期胃癌的报警信号

　　有日本学者对胃癌患者中胃黄色瘤的流行病学和临床意义进行了研究，回顾性分析了胃黄色瘤、胃癌的发病率及其与各种临床病理特征之间的关系。多变量分析表明，胃癌与胃黄色瘤独立相关。此外，胃黄色瘤与胃癌具有明显相关性。在105例胃癌患者中有50例发现胃黄色瘤 (47. 6%)，从而推断胃黄色瘤可能是早期胃癌的报警信号。

　　2. 可能预测早期胃癌发展

　　国外有研究者采用内镜随访调查胃黄色瘤的存在是否可以预测早期胃癌的发展。在内镜初筛检查中1823例患者中检查出107例胃黄色瘤。在随后的内镜跟踪随访中，1823例患者中检查出29例早期胃癌患者 。107例胃黄色瘤患者中有15例发展为胃癌， 而在1716例非黄色瘤患者中只有14例发展为胃癌（0.8%）， 二者比较差异有统计学意义。多变量分析表明，胃黄色瘤与胃癌的发展独立相关，从而推测胃黄色瘤能够预测胃癌的发展。众所周知，氧自由基可导致DNA损伤，并在各种恶性肿瘤的病理生理学中发挥重要作用。有研究结果推测氧自由基可能在胃黄色瘤患者胃癌的发生中发挥作用。

　　胃黄色瘤与早期胃印戒细胞癌如何鉴别？

　　临床上早期印戒型胃癌细胞很难与胃黄色瘤细胞区别，应引起病理医生注意，慎重作出诊断。

　　1.二者细胞的分布较为类似，胃黄色瘤泡沫细胞大小较一致，胞质呈泡沫状，细胞核小、圆形、多居中，无异型性及核分裂像，AB-PAS组化染色多呈阴性，脂肪染色阳性，但印戒细胞癌细胞，细胞排列分散不成巢，且常与腺体上皮有互相移行现象，大小不一，核多有异型性，核分裂像易见，胞浆内显示程度不一的黏液变，高度黏液变细胞胞浆透亮呈丝网状（不是空泡状），核被挤压偏位，成为所谓印戒细胞AB-PAS组化染色多呈阳性，脂肪染色阴性。

　　2. 内镜下黄色瘤多为淡黄色隆起，呈良性表现，而印戒细胞癌多呈糜烂、溃疡、皱襞粗大等恶性表现。

　　胃黄色瘤是否需要进行治疗？

　　胃黄色瘤的自然病程尚不清楚，有研究认为它可在没有任何干预的情况下自行消失，且多数研究认为胃黄色瘤无需治疗，但需要进行随访内镜检查。它的存在通常伴随多种病理状态，如黏膜慢性炎症、HP感染、脂质代谢紊乱、慢性基础疾病等。因此控制慢性炎症、根除HP感染、消除脂质代谢紊乱、积极治疗基础疾病，可能有助于胃黄色瘤的消退。亦有报道称胃黄色瘤合并有炎性息肉或增生性息肉时需要行内镜下切除治疗。

　　根据最近关于胃黄色瘤与胃癌相关性的研究结果，需对胃黄色瘤提高警惕。无论是否行内镜下治疗，需进行密切的内镜随访。根据患者意愿和黄色瘤病灶的大小以及是否合并萎缩性胃炎或早期胃癌，决定是否采取治疗措施。

　　内镜下治疗胃黄色瘤时，对于较小病灶，在活检钳可完整钳除的情况下可采用活检钳钳除治疗，但钳除后需注意创面有无活动性渗血，必要时给予金属夹缝合或电凝止血。高于黏膜平面较多且直径较小的黄色瘤可用圈套器电凝切除。平坦型且直径较大的黄色瘤可选择内镜黏膜切除术治疗。切除范围应大于病变区域，尽量保持切下标本的完整性，以便组织病理学检查。亦可采用内镜下氩离子凝固术、激光凝固治疗及射频消融等治疗方式，实施方便且速度快，但不能获取活检标本。

　　鉴于胃黄色瘤的病因尚不明确，存在血糖、血脂异常等代谢障碍或合并萎缩性胃炎的胃黄色瘤患者，尤其是多发性胃黄色瘤患者，除需进行黄色瘤病灶的处理外，还需积极治疗代谢异常和萎缩性胃炎等疾病。

　　总结

　　由于胃黄色瘤的发病率低，能够纳入研究的样本量有限，部分研究比较局限，缺乏大样本、多中心的数据支持，各项研究结果还有待更多的研究来进一步论证。过去认为胃黄色瘤是罕见的良性病变，无需治疗。但近年来不仅其报道明显增多，并且有研究认为它与萎缩性胃炎和胃癌存在显著相关性，可能是出现早期胃癌的预测标志，需提高警惕。

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