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消化性溃疡经久不愈为哪般?

2018-10-29 01:07:09医脉通青海涛
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核心提示:在门诊会遇到一些患者,胃溃疡或者十二指肠溃疡首诊后治疗1-2年多,仍然未能愈合。因此,在本文章,我们主要讨论究竟有哪些原因导致溃疡迟迟不能愈合。

  1. 持续性幽门螺杆菌感染

  广东地区感染率月40%,北方达60%,部分地区如甘肃等感染率高达80%。对于活动期十二指肠溃疡患者hp感染率可达80-90%。成功治愈幽门螺杆菌感染预示着能加速多数难治性(和非特定)溃疡的愈合。如何除菌方案在本人撰写的另外一篇文章中有论述。即使对于抑酸治疗难治的溃疡患者,根除幽门螺杆菌也能提高溃疡的愈合率。

  持续的幽门螺杆菌感染可能是难治性消化性溃疡的原因,要么是因为一开始并未检测幽门螺杆菌或因检测结果假阴性而未治疗,要么是因为给予的抗生素治疗未根除此类细菌。后一种情况的发生,最可能是因为选择了不恰当的治疗方案、抗生素耐药(特别是耐甲硝唑克拉霉素),或患者依从性差。

  尽管尿素呼气试验和粪便抗原检测是证明幽门螺杆菌根除的首选非侵入性检查,但其敏感性只有约90%,但该检查有10%的失败率。

  对于难治性或有并发症的病例,强烈推荐做内镜检查来确认溃疡已经愈合并明确排除持续性幽门螺杆菌感染。

  2. 非甾体类抗炎药

  持续使用NASID是相当多难治性溃疡一个至关重要的因素。

  3. 巨大溃疡

  胃溃疡愈合速率是大约每周3mm。因此,大溃疡的愈合时间更长。溃疡的大小也会影响DU的愈合率。例如,一项研究显示,与十二指肠溃疡治疗4周后不愈合有关的3个危险因素为:既往溃疡病史、溃疡大小和吸烟。直径大于等于10mm的溃疡与较小的溃疡相比,愈合的可能性更低(62% vs 76%)。大的溃疡常形成致密瘢痕。

  4. 吸烟

  吸烟,尤其是重度吸烟,可能会导致溃疡愈合不良。

  5. 愈合不良

  愈合不良的促发因素包括:强烈的炎症反应、致密的瘢痕或黏膜血流减少,这些因素会损害血管生成和组织修复。导致溃疡初始愈合差的因素同样会引起溃疡快速复发。

  6. 胃酸高分泌状态

  小部分难治性十二指肠溃疡( DU )病例是胃泌素瘤引起的。对于一部分无胃泌素瘤的难治性DU患者,基础胃酸分泌、夜间胃酸分泌和最大胃酸分泌水平增加可能是一个促发因素。我院可检血胃泌素水平。

  此外,DU的愈合率与胃酸分泌的抑制程度密切相关,胃溃疡在较小程度上也是如此。萎缩性胃炎预示着溃疡愈合较好,推测其原因是胃酸分泌水平较低。

  7. 抑酸药物疗效受损

  细胞色素P450快代谢型也许是部分患者对PPI治疗反应差的原因。

  共存疾病 — 尿毒症、呼吸衰竭、肝硬化和多种疾病导致的慢分解代谢状态等共存疾病可以促进溃疡的形成和并发症的发生,并使愈合不良。同步使用某些药物(如,皮质类固醇激素、细胞毒性药物和可卡因)也是溃疡形成的促发因素之一。

  8. 情绪应激

  一些证据表明,心理因素和对应激耐受差尤其能增加消化性溃疡病的发生。

  9. 难治性溃疡的不常见病因

  若出现难治性溃疡,并排除了幽门螺杆菌感染和NSAID的使用之后,就应考虑消化性溃疡的不常见病因,从胃泌素瘤到罕见的感染或炎症性疾病。炎症性疾病包括嗜酸性粒细胞性胃肠炎,可发生于任何年龄,并且可见于嗜酸性粒细胞无明显增多的情况;也包括与难治性胃溃疡和自身免疫性胰腺炎有关的硬化性、IgG4阳性的炎症性疾病。随着内镜黏膜下剥离和内镜下黏膜切除越来越多地用于治疗早期胃癌,医源性溃疡随之产生,并且难以处理。

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