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治疗胃息肉,先搞清这5点

2017-11-21医脉通
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核心提示:胃息肉被认为是癌前病变,尤其是增生性息肉和腺瘤性息肉。因此,及时发现、积极治疗胃息肉对于降低胃癌的发病率有重要的临床意义。

  胃息肉被认为是癌前病变,尤其是增生性息肉和腺瘤性息肉。因此,及时发现、积极治疗胃息肉对于降低胃癌的发病率有重要的临床意义。

  胃息肉指胃黏膜上皮发生的局限性病变,向胃腔内突出隆起。胃镜下胃息肉呈球形、半球形、卵圆形、丘形或 手指状突起,表面光滑,颜色与周围黏膜相同,伴糜烂或充血者颜色发红、暗淡或呈草莓样。以胃窦部多见,其次为贲门及胃体部,单发多见。

  有学者依据组织病理学特征将其分为增生性息肉、炎性息肉、腺瘤性息肉、胃底腺息肉及错构瘤性息肉。其发生于胃窦、胃体、胃底、贲门、胃角等部位,以胃窦部最多。临床表现缺乏特异性,主要表现为上腹疼痛、腹胀、反酸、烧心等,随着电子胃镜在临床上的广泛应用,胃息肉的检出率逐年升高,恶变率也逐渐升高,严重威胁着人们的身体健康。

  胃息肉的发生与哪些因素有关?

  胃息肉的具体病因及发病机制尚不明确,但大量研究表明胃息肉的发生与幽门螺杆菌(Hp)感染、长期应用PPI、胆汁反流、基因遗传环境及其他因素(吸烟、饮食习惯等)存在一定相关性。

  1. Hp感染与胃息肉

  胃息肉的发生是由胃黏膜在长期慢性炎性反应的刺激下,胃上皮细胞的过度再生造成的。胃炎发生常见于Hp感染,Hp刺激胃黏膜引起胃上皮细胞和胃小凹上皮细胞分裂和增生,使胃黏膜增厚;另外,Hp感染同时刺激胃泌素分泌,对细胞的增生也起一定的促进作用,上皮增生发起后首先侵入到黏膜固有层, 然后向上生长,形成息肉。胃上皮细胞在有Hp感 染的情况下生长速度加快,而根除Hp后其生长速 度可恢复正常,抗Hp治疗能有效抑制息肉生长,并 能预防其电切治疗后的复发。积极根除Hp对于胃息肉的治疗、预防胃癌的发生还是具有重要的临床意义。

  2. PPI与胃息肉

  胃息肉的发生也见于反流性食管炎功能性消化不良者,其发生与长期应用强胃酸作用的PPI密切相关,PPI致使H+-K+-ATP酶失去活性从而产生抑酸作用,致体内产生持久的低酸环境及高胃泌素血症,尤其是可使胃底腺息肉的发病率增加,其可能与胃黏膜表面上皮的损伤修复有关。

  3. 胆汁反流与胃息肉

  胆汁反流在胃息肉的发生过程中也起着重要的作用,反流入胃的胆汁可造成胃黏膜的炎性增生,同时大量反流液使胃内pH升高,使胃泌素分泌增加,胃内腺体增生,从而形成胃息肉。

  4. 萎缩性胃炎与胃息肉

  胃息肉的发生同样与伴有肠上皮化生的萎缩性胃炎相关,Palacios Salas等的前瞻性研究指出,增生性息肉与周围黏膜的炎性反应活动性有关,腺瘤性息肉与周围黏膜的炎性反应活动性、萎缩和化生有关,而且腺瘤性息肉的周围黏膜萎缩和化生更严重。Di Giulio等对259例萎缩性胃炎患者连续追踪随访发现,约有5%的患者发生胃息肉。

  5. 其他因素与胃息肉

  有研究表明,胃息肉的发生与p16、Ki67等蛋白的异常表达、癌基因p53和抑癌基因Ras的突变、转导通路异常等有关。另外,胃息肉的发生还可能与体内激素水平、遗传、环境、饮食等有一定联系。

  什么样的胃息肉易恶变?

  胃息肉的恶变与其形态结构有一定的关系,带蒂息肉的恶变率较低,无蒂或广基息肉的恶变率较高,镜检时若发现息肉表 面凹凸不平,呈结节状、分叶状、糜烂出血、色泽异常,周围面膜隆起,附近黏膜与息肉黏膜界线不清等,则恶变的可能性较大,应提高警惕,考虑早期癌变,取活体组织行病理检查。总之,临床上应提高对胃息肉恶变的认识,临床工作中发现胃息肉应积极处理,这对于预防胃癌的发生具有重要意义。

  胃息肉的临床表现及诊断

  90%以上的胃息肉患者在临床上无明显症状,部分患者可表现为腹部不适、恶心、呕吐、腹胀、纳差、消化道出血等,发生在幽门部的较大息肉可有幽门梗阻的表现,贲门部息肉可表现为吞咽困难。随着内镜技术的发展以及电子内镜在临床中的广泛应用,息肉的临床诊断并不困难。其中,胃镜检查是胃息肉诊断的首选方法,其他传统的检查方法还包括X线钡餐、钡灌肠、气钡双重造影等。

  胃息肉的内镜治疗

  经内镜切除是胃息肉治疗的首选方法,主要有高频电凝切除法、激光及微波灼除法、尼龙丝结扎法及氩离子凝固法等。内镜治疗息肉方法简便、损伤小、费用低,多数为1次性治疗,少数需分次切除。通过内镜定期随访,还可发现息肉复发,并给予及时治疗以防止癌变。

  1. 高频电凝切除法

  是目前应用最广泛的方法,其原理是利用高频电流产生的热效应使组织凝固、坏死而达到切除息肉的目的。一般电流频率在300kHz以上,输出功率为30~80W。术前应尽量抽吸胃内液体,小于0.5cm的无蒂息肉应首选前端球形的电凝器或电热活检钳电凝灼除。使用电热活检钳时,应先将其头部咬持轻轻提拉后灼除,对于有蒂及大于0.5cm的无蒂息肉应尽量选择圈套器切除,但也可用球形电凝器或电热活检钳分次灼除。

  对有蒂息肉应将圈套器套于蒂上并尽量保留残蒂1cm左右后通电,以避免组织灼伤过深而致穿孔。对于无蒂息肉灼除时应先以高渗盐水或1∶10000肾上腺素溶液注入息肉基底部1~2点,每点1.0ml,以免圈套切除时损伤肌层及浆膜层,然后用双活检管道内镜先以抓持钳提拉息肉头部,使其基底形成假蒂后再行圈套切除。

  对过大息肉可分期处理,即先将息肉头部以圈套器进行部分斜行切除,间隔2周后斜行切除对侧部分,如未能完全切除可再重复,直到全部摘除;亦可采用吸引与电凝结合进行治疗,即在内镜前安置吸引套,将电凝用圈套器经活检孔置于吸引套内槽中,将内镜送至胃腔内,以吸引套头端与息肉紧密接触后,负压吸引息肉至全部吸入吸引套内,收紧圈套器,退出息肉进行电凝。

  对于较大有蒂或亚蒂息肉也可采用金属夹结扎后圈套电凝治疗,方法为经内镜活检孔置入可旋式夹闭装置器,于息肉蒂茎部进行多枚交叉金属钳夹,阻断病灶血供,待息肉头端呈紫色时,进行圈套电凝切除。采用圈套电凝术时需注意通电前要缓慢收紧圈套襻,并轻轻提拉以避免机械切割所致出血及组织过深灼伤,圈套襻收紧后要先电凝后电切,反复交替,每次通电时间数秒钟,也可用混合电流间歇通电治疗。

  2. 微波灼除法

  利用微波可使极性分子振动产生热效应的原理,而使组织凝固气化进行息肉灼除,且有止血作用,适用于直径小于2cm的无蒂息肉,对较小息肉可1次性灼除,较大者则需多次治疗。其输出功率为30~40W,治疗前可调整并固定每次烧灼的时间,一般为5~10s,也可用脚踏开关控制。

  操作时经活检口插入微波同轴电缆(天线),使球形探头密切接触病变部位,或针状探头刺入病变部位后进行灼除,应注意控制组织灼伤深度,以免造成穿孔。该法操作简单、安全、成本低、易于开展。

  3. 激光法

  将激光器产生的高能量激光,经内镜活检孔导入的光导纤维照射病变部位,通过光能转变的热能,使其组织蛋白凝固、变性破坏而达到治疗目的。多用于宽蒂或无蒂息肉的治疗。目前多采用Nd:YAG激光,功率可根据息肉大小选用,一般为50~70W不等,操作时光导纤维头端距离病灶1cm左右,每次照射0.5~1s,时间过长可致穿孔,应予注意。

  较大息肉可分期多次治疗。另外亦可用激光治疗,其特点为对病灶周围组织损伤小,穿透深度浅。激光对准病灶后应迅速进行照射,以免胃蠕动损伤周围组织。

  4. 尼龙丝及橡皮圈结扎法

  通过结扎息肉根部,使其缺血坏死,达到治疗目的。病理证实,治疗后结扎部位肌层完整,仅局限于黏膜及黏膜下层产生局部缺血坏死。结扎后1~4天内局部黏膜发生急性炎症反应,肉芽组织增生及坏死组织脱落形成浅表溃疡,并逐渐被瘢痕组织取代而愈合,故有可避免穿孔发生的优点。

  方法:于内镜前端置一透明吸引套。将结扎器自活检孔送入并自前端探出,将尼龙丝结扎套或橡皮圈置吸引套内槽内,将内镜送至胃腔内,以吸引套头端与息肉紧密接触,负压吸引息肉使息肉全部吸入至吸引套内,拉动结扎器手柄,使用尼龙丝或皮圈结扎于息肉根部。结扎后第1周内息肉脱落并形成浅溃疡,第3~4周形成白色瘢痕而愈合。

  5. 氩离子凝固术

  氩气可通过离子化传导由钨丝电极产生的高频电能,使组织发生凝固效应,近年来应用于内镜治疗,收到较好的疗效。主要适用于广基无蒂,直径小于1.5cm者。经内镜活检孔插入氩离子凝固器导管,使导管头端距离病灶上方0.3~0.5cm,启动脚踏开关进行氩离子凝固治疗,每次1~3s。

  6. 冷冻法

  将致冷气体经特制导管通过内镜活检孔直接喷洒在息肉表面,或用特制的冷冻杆对病灶进行接触冷冻,使组织坏死脱落。因此法对单个较大息肉难以1次性治愈,故目前少用。

  7. 射频法

  射频为一种200~750kHz的电磁波,进入病变组织后,局部产热使其水分蒸发、干燥而坏死达到治疗目的。操作时控制射频治疗仪输出功率为23~25W,工作时间为5~10s,将电极经内镜活检孔导入后,对病变进行治疗。

  8. 酒精注射法

  内镜下用无水酒精围绕息肉基底部一圈作点式注射,每点0.5ml,见白色丘状隆起为度。一般只用于广基息肉的治疗。

  对于较大息肉(>2cm)和腺瘤性胃息肉一旦确诊应予内镜下切除或外科手术治疗,以提高治愈率,减少复发率,降低漏诊率。由于腺瘤性息肉为癌前病变,进展为恶性肿瘤需10余年的时间,若早期内镜下切除胃息肉,恶变发生率可降低76%?90%,所以积极治疗胃息肉对于预防胃癌的发生具有重要意义。

  胃息肉与结直肠肿瘤有关吗?

  临床上常有以上消化道症状就诊的患者在胃镜检查时发现胃息肉,在此基础上行肠镜检查的同时发现肠息肉,其中腺瘤性息肉也不在少数,对于发现的结直肠息肉同时行积极治疗,可在一定程度上降低结直肠癌的发生率。胃息肉位于上消化道,结直肠息肉或肿瘤位于下消化道,同为消化道病变,两者存在一定的相关性。研究表明,胃息肉是结直肠肿瘤的一个高危因素,在治疗胃息肉的同时行肠镜检查,可提高结直肠肿瘤的检出率。胃息肉患者建议行肠镜检查,以提高肠道息肉、肿瘤的检出率,并进行积极治疗,对防治肠道息肉及恶性肿瘤有重要的临床意义。

  总结

  胃息肉尤其是腺瘤性息肉为已明确的癌前病变,给予积极治疗能有效预防胃癌的发生。胃镜是胃息肉患者首选的诊治方法,临床上应根据息肉的大小、部位、数量而选择一种或多种方法联合治疗。胃镜操作简单、安全、费用低、痛苦小,易于被广大患者所接受,基层医院即可开展,值得临床推广。胃息肉 与结直肠息肉或肿瘤的发病有一定的相关性,对于胃息肉患者,尤其是腺瘤性息肉,建议行结肠镜检查,以便尽早发现结直肠肿瘤,有利于降低病死率,具有重要的临床意义。关于胃息肉与结直肠肿瘤发病的同源性及发病时间的一致性尚有待于今后大样本前瞻性研究的进一步证实。

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