胃癌合并免疫治疗

　　侵犯深度：

　　转移：是最重要因子，也是分期的依据。因为若有了远处器官转移，能做的治疗就有限，效果也较差。常见胃癌处是附近的淋巴结，肝脏与腹腔，有后两者的转移预后就很差了。

　　切除线侵犯、侵犯十二指肠、食道侵犯、脉管侵犯、神经侵犯：当癌细胞侵犯到这些部份时，预后较差。

　　淋巴结反应淋巴结反应：有反应者较好，似乎代表身体免疫系统对癌症的反应。

　　切除判定、合并切除、淋巴廓清：这些代表手术结果对预后的影响，也是影响预后相当重要的因素，因为若能将所有的癌细胞侵犯的病灶清除乾净，所谓治愈性的切除，胃癌才有机会完全治愈，因此手术间医师的判断、决定切除范围，淋巴廓清对日后预后举足轻重。

　　合并免疫治疗：虽然至今手术后的辅佐疗法无法证明有绝对的效益，但合并一些免疫疗法可能有些帮忙。

　　术后并发症：手术后并发症虽不会直接影响到癌症的复发，但还是会增加死亡率，降低接受其他治疗的时间与机会。

　　染色体含量：癌细胞含非双套或多套染色体预后较差。

　　致病基因、细胞核增殖指数：近年分子生物学快速发展，一些基因被认为与预后有关，不过临床用途目前并无法普遍。

　　p53基因突变：目前有一些基因与癌症的发生有关，有些也被尝试用来预测癌症对治疗的反应，预后的好坏，p53在大肠癌研究里对预后有些帮忙，在胃癌部份虽无定论，大部分的文献认为用处不大，本科的研究报告亦指出p53的变异无法预测胃癌预后。

　　若以胃癌诊断的分期来看预后大致如下。

　　第一期五年存活率大于90%，第二期大约50%，第三期15%或者更少癌，在第四期几乎很少超过五年。若以早期胃癌与进行性胃癌来看，早期胃癌90%的病人手术后能活过五年以上，而进行性胃癌五年存活率，若无淋巴腺转移者约30%，有淋巴腺转移的仅剩百分之十上下。

　　在美国不参考癌症分期，全部胃癌5年存活率大约是20%，早期胃癌则是好多了，即使在美国也仅有10%-15%.的胃癌能被早期诊断。日本的情况则有所不同，根据日本的研究报告，其早期胃癌在所有胃癌的大部分，这可能与种族、生活习惯等因素有关，而日本的医疗体系中消化内视镜几成了常规检查或许也是重要因素，大规模的筛检可早期发现有问题的病人。他们报告中胃癌细胞若局限在胃黏膜层有95%的治愈率，若至黏膜下层仍有92，倘仅侵犯到肌肉层还有有76%，但是侵犯至胃壁最外层的浆膜层只有23%五年存活率。所以早期发现仍是提高胃癌存活率的唯一保证。台湾的情形呢?

　　以台北荣总的经验，早期胃癌病人根治手术的五年存活率超过95%，但是晚期胃癌之病患则低于30%。台大以接受过手术切除治疗的病人分析，绝对治愈性切除者五年存活率为54.4%，相对治愈性切除者为13.7%，非治愈性手术者仅5.3%。马偕医院的经验诊断确定胃癌的病人平均年龄在六十岁，男性是女性的六倍，约六成在本院接受手术治疗，其中的20%仅能做非治愈性手术以改善症状。能详细分期的病患中，百分之七十五在诊断时都是第三期与第四期，三年的总存活率即已掉到15%，这是因为我们的病人以晚期胃癌占的绝大多数。同样我们的病人只要是早期胃癌，一样有极高的存活率，在百分之九十以上。(台大与荣总的报告都是只有接受手术患者的存活，我们的报告是合并所有能开刀与无法开刀的病例)

　　由上述的经验可发现，台湾与国外不同，许多病人在诊断时也常都是第三或第四期了，所以日后若要得到较好的预后，实在需要靠早期的诊断并尽早接受手术。而各种用来预测预后的因子是研究统计的机率，其结果仅是作为参考用的，因此除非病况已无法切除，原则上一旦确定是胃癌，皆不应该放弃，应接受适当治疗，以晚期胃癌而言，手术加上辅助性化学治疗也有一定的机会存活过五年(国外文献报告：24.5-54%)。

　　总结：希望有较佳的预后，早期诊断与早期治疗还是不二的法门。

（实习编辑：李素素）

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