预防胃设立胃病专科门诊

　　4坚持病理与临床密切结合，追踪随访各类癌前病变的转归

　　在条件的单位，对40岁以上曾有过一次胃病而治愈后又复发者应定期作胃镜检查。凡直径大于1cm的息肉及多发性息肉应予切除并定期随访。有人统计息肉切除后的胃癌发生率，5年内为9%，5年后达15%;以前认为胃溃疡的癌变率为5%~10%，近年来发现恶变率不足3%，但注意勿将溃疡性癌误诊为良性胃溃疡。由于H2受体抵抗及质子泵抵抗剂等高效治溃疡 药的问世，溃疡病的手术指征趋严，这个问题显得尤为重要，一定要在溃疡边缘多取几块组织送病理检查并定期随访。对慢性萎缩性 胃炎尤其伴有肠上皮化生及异型增生者，应定期随访并胃镜活检，疑有癌变者，应手术治疗。以残胃的随访，有学者建议：(1)凡40岁之前手术者，术后20年起每年1次;(2)凡40岁之后手术者，术后10年起每年1次;(3)残胃有慢性胆汁返流乾，术后10年起每年1次;(4)残胃有重度异型增生时，应缩短随访间隔;(5)出现上腹部症状时及时作胃镜检查。

　　5应用内镜新技术及放射摄像术，早期检出胃癌

　　(1)染料散射法( Dye Scattering Method)近年来由于放大型胃镜的出现，内镜可屈部分的缩短及可屈角度的增大，使病变在直视下可放大15~60倍。为了提高纤维内窥镜直视下早期胃癌的识别率，一些学者报告在内镜检查同时向可疑病处喷洒染料，即所谓的色素内镜。最常用的染料为0.2%~0.3%的美蓝。经此方法可发现更细微的粘膜病变，阳性率可达65.8%~80%，但因染色并无特异性，肠上皮化生亦可被染色，故其应用有一定的限制。

　　(2)超声内镜(Endoscopic Ultrasonogoaphy, EUS)1979年久永等将B型超声与内窥镜结合制成超声内镜。EUS对体腔内病灶探测一次观察到病变的表面和深部及邻近的组织结构，清楚地显示胃肠壁的五层结构，因而可获得 完整的立体概念，对早期胃癌浸润深度的判断具有较大价值。其检查方法可分为气囊法和脱气水充胃法。气囊法指将内镜插入胃后对准预定的探测部位，向气囊注入脱气水5~15ml，使气囊贴着病变部位进行探测。脱气水充胃法即在超声内镜插入胃后，经内镜注入脱气水300~800ml，再将探头浸泡在水中对准观察部位并辅以体位变动来观察病变和摄取断层图像。

　　(3)放射显像术 近年来X线钡餐造影检查也有很大的进展。例如双重对比造影对粘膜纹理显示不同充盈的投照和控制压力量的加压投照等，可使早期胃癌的诊断率达80%以上。Marugama等报告，现代放射摄像术与内镜检查对早期胃癌的诊断率，经过又盲对比试验，发现两者之间并无显著差异。尽管如此。X线检查仍有漏诊，需结合内镜检查以提高诊断率。

　　(4)放射免疫显像 (Radio immuno imaging , RII)1980年起应用核素标记肿瘤抗体进行放射免疫显像定位检查已取得可喜的进展。有人试用敏感性、特异性高的胃癌标志物如CA19-9、YH206、LDH/β葡萄糖醛酸酶、胃液CEA、MG7等分泌性抗原的单克隆抗体标记早期胃癌，因特异性不十分理想，且有假阴性及假阳性，故仍处于研究阶段。

　　6更新早期胃癌的概念，对有高度癌变倾向的胃癌前病变严密随访和处理

　　胃粘膜上皮异型 增生是最直接的癌前病变。目前的问题是对异型增生的分型和分级是人为的，带有较大的主观性，究竟那类那级异型增生更容易癌变，尚缺乏客观依据，如何从众多的癌前期病变检出那些真性癌前病变，一直为常规病理诊断中棘手的难点。近年来的研究表明，通过应用显微分光光度计、流式细胞术和自动化图像分析技术，直接从分子水平对胃粘膜异型增生上皮细胞核DNA含量进行测定，能对病变的性质及发展趋势作为估计，若观察到非整倍体或多倍体的DNA核型，则可能是重要的癌标志。核仁组成区银染色(Ag-NOR)及一些肿瘤标志物如CEA、血型抗原、MG7-Ag、p21、p53等对鉴别胃粘膜的良恶性病变亦有一定的参考价值。胃蛋白酶原(pepsinogens) 是反映胃粘膜腺体萎缩程度的一个客观指标。胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)由胃体部主细胞分泌，PGⅡ则主要由幽门腺产生。在严重腺体萎缩时，PGⅠ分泌成少，PGⅠ/PGⅡ比值下降。PGⅠ血浓度低于20μg/L和PGⅠ/PGⅡ比小于20，表明胃体腺严重丧失，在萎缩的基础上，可能已有异型增生或癌变，日本已将PGⅠ、Ⅱ的检测作为确定胃癌高危人群的标志。反映腺体萎缩的另一个标志是高胃泌素血症(hypergastrinaemia)，初步观察发现，高胃泌素血症一般都伴有异型增生。然而，血胃泌素水平正常或低于正常才，并不能保证其不易发生胃癌。

　　在内镜胃粘膜活检标本中，肠上皮化生十分常见，检出率达20%，60岁以上人群为60%，将所有肠上皮化生都视为胃癌前病变显然是不合适的。七十年人末期以来，大量的临床及实验资料表明，肠上皮化生中只有柱状细胞分泌硫酸粘液的不全结肠型肠化(即Ⅲ型或Ⅱb型肠化)与胃癌的发生关系密切。为提高早期胃癌的检出率，对该型肠化生患者应加以随访和进行干预治疗。

　　顺便提到，当前对癌前病变及癌的诊断主要依据组织学形态来加以判定。我们认为，所谓的癌前病变可能有两种情况：一类从组织学形态看属于癌前病变，但DNA结构尚无明显异常，或虽有异常但尚未超出细胞本身的修复代偿能力;另一类虽然形态学变化也属癌前阶段，但细胞遗传物质DNA已有显著异常甚至与癌细胞的变化相一致。分子生物学的研究证实，并非基因结构的改变都会导致癌变，基因结构的变化必须达到一定的程度能够产生所谓的转化蛋白，后者再进一步引起基因表达失调，这样才有可能发生癌变。上述第一类癌前病变细胞中的基因异常可能尚未达到透发癌变细胞中的基因异常可能尚未达到诱发癌变的程度，这种病变应为真正意义上的癌前病变。随着对癌前病认识的深入，尤其是分子生物学的迅速发展，肿瘤的病理诊断正从单纯的形态学向形态学与基因诊断相结合的方向转变，对癌的诊断标准也无疑将作重大修改。哪些DNA结构已发生明显异常的“癌前病变”可能将 被纳入癌的范畴，这必将导致胃癌的早期诊断与治疗发生深刻的变化。

（实习编辑：李素素）

39健康网(www.39.net)专稿，未经书面授权请勿转载。