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周期性上腹痛可能是消化性溃疡

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核心提示:消化性溃疡是全球性多发病,无论胃溃疡还是十二指肠溃疡均好发于男性,溃疡病发病年龄在十二指肠溃疡多发于青壮年,胃溃疡则多见于中老年。消化性溃疡的发生与季节有一定关系,秋末至春初发病率高。

  病历摘要

  患者,男,36岁。因“反复上腹痛3年余”入院。患者3年前无明显诱因出现上腹部阵发性隐痛,无放射痛,以饥饿痛、夜间痛显著,进食后可缓解,偶伴反酸、嗳气。上腹部痛多于每年秋、冬季节发作。无恶心、呕吐,无腹胀腹泻,无乏力、纳差、腻油,无畏寒、发热,无呕血、黑便,无黏液、脓血便,无渐进性消瘦。自服复方氢化铝片(胃舒平)后,症状可短期缓解。曾在外院行腹部B超检查,肝、胆、胰、脾未见异常。自起病以来,患者精神,食欲如常,睡眠稍差,大小便正常,体重无明显减轻。

  体格检查体温36.4℃,脉搏80次/分,呼吸18次/分,血压130/80mmHg。发育正常,营养中等,皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。咽无充血,颈软,甲状腺无肿大,双肺呼吸音清,未闻干、湿啰音,心界不大,心率80次/分,心律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见腹壁静脉怒张,未见肠型及蠕动波,腹软,上腹剑突下轻压痛,无跳痛,未及包块,肝、脾肋下未触及,肝上界于右锁骨中线第5肋间。双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在,双下肢无水肿,神经系统检查无异常。

  实验室检查血红蛋白140g/L,白细胞5.8×109/L,血小板130×109/L。红细胞沉降率(血沉,ESR)5mm/小时。尿常规正常,粪隐血试验(一)。肝功能正常,乙肝病毒标志物中除表面抗体(HBsAb)阳性外,余阴性。癌胚抗原(CEA)在正常范围。血糖、肾功能正常。X线胸片、心电图、B超腹部未见异常。

  入院诊断腹痛待查:消化性溃疡?第一次查房(入院第2日)

  实习医师汇报病历如上。

  进修医师该患者病史特点如下:①中年男性,起病急,病程迁延,主要症状为上腹阵发性隐痛反复发作,以饥饿痛、夜间痛显著,偶伴反酸、嗳气,食欲无明显改变,无伴心悸、气促及心前区痛;②体格检查,除上腹剑突下轻压痛外,无其他阳性体征;③辅助检查常规未发现明显异常。

  主治医师同意以上病史分析。患者上腹痛呈节律性,无其他系统,如呼吸及心血管系统伴随症状,伴有嗳气、反酸等消化不良症状,病程中无渐进性消瘦,体征无特异性,仅上腹轻压痛,考虑诊断消化性溃疡可能性大,确诊需要依靠x线钡餐胃肠道造影或胃镜检查。

  教授同意主治医师意见。患者为中青年男性,上腹痛呈现节律性、周期性特点,进食可缓解,无其他明显伴随症状,体征轻微,仅上腹剑突下轻压痛。病史特点符合消化性溃疡症状,但需与如下有上腹痛症状疾病鉴别。

  功能性消化不良临床症状轻微,常表现为上腹饱胀、反酸、暖气,但需进一步排除消化系器质性疾患。

  胆囊炎、胆石症 常发于进食油腻餐后,疼痛多位于右上腹,且疼痛性质多为阵发性绞痛,伴右肩部及背部放射,重者甚有发热、黄疸,此例B超检查及临床特点可基本排除。

  胃癌多见于中年以上,且出现肿瘤消耗性改变,也有部分患者为溃疡恶变所致,确诊也需进一步X线钡餐及内镜下活组织检查。

  促胃液素瘤该肿瘤为胰腺非B细胞瘤分泌大量促胃液素所致,常表现为不典型部位的顽固性溃疡,可进一步作内镜检查,必要时行胰腺CT检查,并可行空腹血清促胃液素检测。

  同意进一步行内镜(胃镜)检查,以明确诊断。

  第二次查房(入院第4日)

  进修医师 内镜检查确诊为十二指肠球部小弯侧前壁溃疡,直径0.50cm,幽门螺杆菌(Hp)阳性。

  主治医师 内镜检查确诊为十二指肠球部活动性溃疡,下一步需作消化性溃疡正规治疗。目前患者尚无溃疡病的并发症,如出血、穿孔、幽门梗阻等表现,可用药物保守治疗,注意定期复查。

  教授患者十二指肠球部溃疡诊断明确,病史特点与溃疡病相符,内镜检查明确诊断。

  十二指肠溃疡的发病机制:主要是侵袭因素增强或黏膜自身防御机制减弱。研究进展:①消化性溃疡是由多种病因所致的异质性疾病群;②胃酸在消化性溃疡发病中起主要作用:③Hp感染与消化性溃疡密切相关。

  消化性溃疡的诊断:典型的节律性和周期性上腹部疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索,但有溃疡样症状者不一定患有消化性溃疡,而相当部分消化性溃疡患者的上腹部疼痛不典型,更有一部分患者无疼痛症状,单纯靠病史难以作出正确诊断,其确诊需借助X线钡餐或内镜检查。

  目前认为Hp感染是消化性溃疡发病的重要因素之一。Hp在十二指肠溃疡者中检出率高达95%~100%,使用Hp根除疗法大大降低了消化性溃疡的复发率,Hp致病的机制也验证了它的重要性。胃镜检查应常规行Hp检测,若阳性应予以根除。

  根除Hp方案:质子泵抑制药(如奥美拉唑20mg,2次/日)加上2种抗生素(如克拉霉素500mg,2次/日;阿莫西林1g,2次/日),疗程7天。此方案的优点是根除率高,可达90%。7日后如仍有症状,可继续使用质子泵抑制药1~2周。

  指示本例可用标准三联疗法,2~3个月后可复查,可用简便放射性核素13℃、14C呼吸试验,如Hp仍阳性,可改用四联疗法,如质子泵抑制药(PPI)或铋剂和2种抗生素再行根除治疗。

  最后诊断

  十二指肠球部溃疡。

  后记

  本例经上述方案治疗7天后,症状消失。停药后3个月及1年分别复查,胃镜见十二指肠球部溃疡已愈合,Hp阴性。患者未再出现以上不适症状。

  专家评析

  消化性溃疡是全球性多发病,无论胃溃疡还是十二指肠溃疡均好发于男性,溃疡病发病年龄在十二指肠溃疡多发于青壮年,胃溃疡则多见于中老年。消化性溃疡的发生与季节有一定关系,秋末至春初发病率高。其发病机制与胃酸一胃蛋白酶、Hp感染及其他因素如吸烟、进食刺激胃酸分泌食物等有关。

  消化性溃疡的确诊主要依靠x线钡餐和(或)内镜检查,后者更为重要。消化性溃疡的治疗以降低胃内酸度、保护黏膜为主,尤为重要的是Hp根除治疗。

  Hp的诊断方法:

  ·侵入性(内镜检查活检):①快速尿素酶试验;②组织切片染色(Warthin-Starry银染色,Giemsa或苏木紫一伊红染色);③黏膜涂片革兰染色;④微需氧培养;⑤聚合酶链反应(PCR)技术。

  ·非侵入性:①尿素呼吸试验(13C或14C);②酶联免疫吸附(ELISA)法测血清抗Hp-IgG抗体。

  根除HP治疗方案,大体有PPI为基础和胶体铋剂为基础的两大类:

  ·1种PPI或1种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林(或四环素)、甲硝唑(或替硝唑)三种抗菌药物中的两种组成三联法。

  ·目前Hp菌株对甲硝唑耐药率正在上升,呋喃唑酮抗Hp作用强,不易耐药,此药可替代甲硝唑。

  ·对初次治疗失败者,可用PPI、铋剂、两种抗菌药物的四联疗法。

  抗Hp治疗后确定Hp是否根除的试验应在治疗完成后≥94周时复查。对于较大面积溃疡,抗Hp治疗结束后症状未缓解或近期有溃疡并发症者,应继续用抑制胃酸分泌药治疗2~4周。经过上述治疗患者溃疡愈合率高,复发率明显下降,出现并发症的机会也大大降低。

(实习编辑:郭婷婷)

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