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年青人胃癌66例误诊分析

原创:39健康网2007-08-21 14:27:00
专家 向专家提问 胡庆丰副主任医师

皖南医学院第二附属医院 肿瘤科

  摘要

  对10年我院经胃镜和手术病理确诊而事先误诊的青年人胃癌66例进行临床分析,探讨其临床特点和误诊原因。结果:青年人胃癌起病隐惹、症状缺乏特异性、进展快,可以胃外表现为首发症;早期胃癌胃镜下不易识别,常造成误诊。认为提高对本病的认识和警惕性,提高各级医师的诊治水平,提高胃镜下早期胃癌的识别力,以及做好随诊工作,是减少误诊的几项重要措施。

  关键词:癌、青年人、诊断、误诊

  1.临床资料

  1.1一般资料

  30例,女36例,男女之比为1:1.2,年龄20-38岁,其中20-30岁25例(37.8%),31-38岁41例(  62.2%),病程2天-4年。1年以内51例(77.3%),1年以上15例(22.7%)。职业:农民43例,工人18例,大学生2例,以农民占大多数。

  1.2 临床表现

  上腹隐痛、饱胀不适、纳差48例,消瘦21例,呕血、黑例、贫血9例,表现为腹水7例,妊娠剧吐3例。下腹巨大包块2例,全身骨痛1例,急腹症2例。

  1.3误诊情况

  误诊病种:慢性浅表性胃炎33例,溃疡病活动期18例,结核性腹膜炎5例,肝硬化并腹水2例,妊娠反应3例,卵巢转移癌2例,多发性骨髓瘤1例。消化性溃疡穿孔2例。

  2.讨论

  2.1误诊原因分析

  2.1.1误诊为慢性浅表性胃炎

  本组大部分病例表现为上腹隐痛、纳差、饱胀不适,病程3个月-4年,曾先后做过上消化道钡餐或胃镜检查,诊断为慢性浅表性胃炎,给予抑制胃酸分泌、制酸剂及抗幽门螺杆菌等治疗,症状时重时轻,且伴发消瘦,进院后行胃镜和手术病理诊断为胃癌,有些已有腹腔淋巴结转移。这些病例临床表现与慢性胃炎相似,长期坚信以前钡餐和胃镜检查结果,导致误诊。经正规治疗,效果不理想且渐消瘦,应考虑胃癌之可能,如能短期内复查胃镜,对病变部位进行活检,可减少误诊。

  2.1.2误诊为溃疡病活动期

  本组18例患者有较为规律的上腹部饥饿性或饱餐后疼痛,且部分病例伴有间断性上消化道出血。典型病例:男性患者,21岁,反复上腹饥饿性疼痛2年,曾行胃镜检查示幽门管溃疡,近1年内发生上消化道 出血4次,予相应治疗,短期内出血停止。因再次出血而入院,急诊胃镜检查仍认为幽门管溃疡出血,而对胃窦变形、狭窄则认为疤痕所致,经内科正规治疗无效而采取手术治疗,术中发现癌组织浸润浆膜层,病理诊断低分化腺癌。

  既往认为,年青人饥饿性上腹痛,服抗酸剂可以缓解是“溃疡病活动期”的典型症状,通过临床观察,这也不尽然,应注意鉴别。该患者就因此而误诊。故认为患者经正规抗溃疡治疗2周无效者,需复查胃镜并常规在胃溃疡边缘取活检组织,避免误诊。

  2.1.3误诊为结核性腹膜炎、肝硬化并腹水

  对年青病人出现腹水,伴乏力、纳差、甚至低热、盗汗、消瘦、血沉增快,腹水常规检查提示渗出液,易误诊为结核性腹膜炎而投以抗结核药,待出现上腹不适、隐痛、呕吐时,反而认为乃抗结核药胃肠道反应所致,以致一再延误诊断。而对年龄偏大,既往有肝炎病史或长期嗜酒者,B超示肝内回声致密、增粗、腹水,肝功能损害,往往误诊为肝硬化代偿期。这些病人均因为胃肠道日趋严重,而抗结核及保肝等治疗不佳时,方想到胃癌所致腹水,而行胃镜检查,发现胃腔狭小,胃壁僵硬,粘膜粗糙不平,病检示胃粘液癌。

  2.1.4妊娠反应

  本组3例患者系孕妇,呕吐剧烈,食欲不振,甚至出现不同程度水、电解质、碱酸平衡失调,就诊时医师往往被妊娠直觉所惑,而认为是妊娠反应,想不到胃癌。体检时因增大子宫而使腹部脏器触诊不满意,钡餐及胃镜检查又因顾及妊娠而未进行,待到分娩或因癌症症状明显不得已而中止妊娠时,病情已到晚期。覃雪君认为,对妊娠期间消化道症状超过12周以上,并出现消瘦、贫血,要考虑到胃癌的可能,及早行胃镜检查,以期发现妊娠胃癌病例。

  2.1.5误诊为卵巢癌

  本组2例病人因下腹疼痛、包块、月经紊乱,B超示卵巢混合性包块并少量腹水,拟卵巢肿瘤而施行手术,病检结果为卵巢转移癌,在寻找原发灶过程中发现了胃癌,教训深刻。这种以胃癌胃外表现为首发症状而局部症状轻微时,应通过详细、系统的病史询问、体格检查,以及必要的辅助检查,将发现一些蛛丝马迹,找到诊断的线索。

  2.1.6误诊为多发性骨髓瘤

  该病死以进行性全身骨痛、贫血就诊,伴有轻度蛋白尿、肾功能损害,X线示溶骨性破坏,曾一度误诊为多发性骨髓瘤,只因反复骨髓涂片未找到骨髓瘤细胞、蛋白电泳未见M蛋白,方疑及骨髓转移肿瘤,几经周折,在排队前列腺癌、肺癌后,行胃镜检查并取活组织病理检查,得以确诊为胃癌。杨林花等认为,对于骨痛为主诉患者,要区别是原发性还是继发性,在继发者中,胃肠道肿瘤是好转移至骨骼的肿瘤之一,应予警惕。

  2.1.7误诊为消化性溃疡穿孔

  本组2例患者胃部症状隐匿,首发以胃肠道穿孔为表现,因术前不允许作详细检查,又多因病人年青未考虑癌症,均按良性溃疡作急诊手术,术中亦未仔细检查区域淋巴结,终因术式与胃癌术式有较大差别,而延误了根治,值得注意。

  2.2总结

  胃癌是消化道最常的恶性肿瘤,传统观点认为其多见于中老年人,青壮年中胃癌少见,但近年的临床观察表明,青壮年胃癌有逐渐增加的趋势,本组显著青年人胃癌发病率随年龄增加而逐渐上升。这与覃吴报道的相符。青年人胃癌女性略多于男性,男女之比为1:1.2,可能与青春期雌激素水平增加有关。近年研究发现,部分胃癌患者血液中可检出雌激素受体(ER),ER阳性的胃癌分化差,易转移,恶性程度高,生长率与ER阳性率成负相关。这两方面可能是青年人胃癌病程短、进展快的缘故。因此,对青年人胃癌应引起足够的重视,对青年人有上腹部闷痛、饱胀、消瘦症状者,需及时行胃镜检查,以免延误诊断。

  青年人胃癌起病隐匿,症状缺乏特异性,易造成误诊,故对胃炎或溃疡患者经内科正规治疗无效者需考虑胃癌之可能性,要严密观察,短期复查胃镜并随访粘膜活检。

  胃癌可以胃外表现为首发症状,而局部症状轻微或缺如,从而易造成误诊,例如本组所描述误诊为结核性腹膜炎、肝硬化并腹水、多发性胃髓瘤的病例则是此种类型,故临床医师要提高对胃癌胃外表现的识别,从多个角度进行临床分析,广泛联系,提高胃癌的检出率。

  随着胃镜检查的普遍开展,对有胃部症状的患者大部分者作了此项检查,但胃癌仍屡有误诊,究其原因,很大程度上就与胃镜下对早期胃癌的识别能力差有关。胃镜下早期胃癌可表现为局部粘膜发红、糜烂、表现粗糙、僵硬感,常误诊为慢性浅表性胃炎,因而对有以上病变者要加以重视,应在病变中央及4周取4—6块组织进行病理检查。

  本组资料显示,误诊病例中农民占大多数,这与农村医疗条件差,乡村医生诊治水平不高有关,因此应想方设法提高他们的业务水平,提高对胃癌的识别能力,这将为减少胃癌误诊迈出第一步。 

综合
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胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一 ,在我国其发病率居消化道肿瘤的首位,每年约有17万人死于胃癌,是一种严重威胁人民身体健康的疾病。胃癌可发生于任何年龄,但以40~60岁多见,男多于女,约为3:1。癌变可发生于胃的任何部位,但多见于胃窦部,尤其是胃小弯侧。未经治疗者平均寿命约为13个月。

发病部位:胃

就诊科室:肿瘤科,消化内科,胃肠外科

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